心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥氣霧劑對(duì)冠心病患者心肺運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的影響

顧迎春 李征艷 孫漾麗 侯亞敏 孫兵兵 李楊 王東偉

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心臟康復(fù)科，河南 鄭州 450007)

隨著我國老齡化時(shí)代的到來及社會(huì)環(huán)境結(jié)構(gòu)的變化，人們逐漸形成了久坐不動(dòng)的生活習(xí)慣，與生活行為相關(guān)的心血管疾病成為影響人類健康的主要因素。《中國心血管病報(bào)告2018》 概要報(bào)道〔1〕中國心血管病患病率及死亡率仍呈上升階段，其中冠心病患病人數(shù)可達(dá)1 100萬，心血管病死亡率亦居首位。以往研究表明〔2～4〕心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使心血管疾病患者獲益，包括經(jīng)歷過急性心肌梗死患者，并存在劑量依賴性，明顯提高患者生活質(zhì)量及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。但仍有部分患者因反復(fù)心絞痛發(fā)作運(yùn)動(dòng)鍛煉受限，使基于心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)獲益銳減。因此，對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛患者，如何改善缺血閾值并在缺血閾值范圍內(nèi)增加患者活動(dòng)耐量、改善其生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究旨在探索在運(yùn)動(dòng)處方基礎(chǔ)上聯(lián)合寬胸氣霧劑治療對(duì)患者心肺運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量影響。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的《慢性冠脈綜合征診斷和治療指南》〔5〕。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者既往均已行冠脈造影明確冠脈病變，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合不穩(wěn)定心絞痛診斷指南；②納入患者均無明顯心功能不全；③既往均未參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)；④對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書者，臨床注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900023059。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外存在心肌損傷、急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病患者；②除外嚴(yán)重心律失常、高血壓、心力衰竭未控制者；③除外存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉病變、精神障礙等影響肢體活動(dòng)的疾?。虎艹鈱?duì)本研究藥物過敏患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差、未按要求完成研究過程的患者；②觀察組在研究過程中給予硝酸甘油含服患者。

1.3一般資料 納入鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心臟康復(fù)科于2018年1～12月住院的85例不穩(wěn)定心絞痛患者，治療過程中患者未按要求堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)剔除5例，80例患者入組，年齡40～75〔平均(63.55±9.12)〕歲。其中男48例，女32例；按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組40例，觀察組40例。主要合并疾?。簩?duì)照組：高脂血癥17例(42.5%)，高血壓26例(65.0%)，糖尿病19例(47.5%)； 觀察組：高脂血癥19例(47.5%)，高血壓24例(60.0%)，糖尿病20例(50.0%)；兩組患者均給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、美托洛爾、他汀類等基礎(chǔ)藥物治療：對(duì)照組存在吸煙史17例(42.5%)；觀察組存在吸煙史20例(50.0%)。兩組患者均簽署知情同意書。最終觀察組因應(yīng)用硝酸甘油被剔除3例，納入37例；對(duì)照組納入40例，兩組間患者治療前各基線數(shù)據(jù)及基礎(chǔ)用藥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.4治療方法 兩組均在心臟康復(fù)理念指導(dǎo)下入組前給予心功能檢查、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等評(píng)估，并給予一般治療，包括(1)低鹽低脂飲食，糖尿病患者飲食亦調(diào)整，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，注意休息，避免過度勞累，必要時(shí)吸氧等；(2)根據(jù)患者病情、心功能情況、缺血風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化應(yīng)用美托洛爾緩釋片(47.5 mg，阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：J20150044)、氯吡格雷(75 mg 每天1次，SanofiWinthroplndustrie，批號(hào)：J20130083)；患者均應(yīng)用阿司匹林腸溶片(100 mg 每天1次，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：J20171021)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg 睡前1次，阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：J20170008)；(3)評(píng)估后兩組均在無禁忌證情況下給予制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)方案：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：75%～80%最大心率(HRmax)訓(xùn)練4 min+50% HRmax恢復(fù)3 min，訓(xùn)練4組共28 min，訓(xùn)練前熱身5 min，訓(xùn)練后放松5 min。②運(yùn)動(dòng)形式：有氧負(fù)荷踏車運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)頻率：4次/w，共8 w。運(yùn)動(dòng)過程均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，包括HR、血壓、氧飽和度(SPO2)及患者主觀癥狀，如有不適立刻停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對(duì)照組給予硝酸甘油舌下含服，觀察組給予寬胸氣霧劑2噴。訓(xùn)練8 w后再次行運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。基礎(chǔ)疾病存在血脂異常、糖尿病、高血壓等疾病者根據(jù)相關(guān)指南繼續(xù)給予綜合治療。與對(duì)照組不同的是，觀察組在每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前5 min給予規(guī)律寬胸氣霧劑(浙江蘇泊爾南洋藥業(yè)有限公司)干預(yù)(2噴/次)，教會(huì)患者正確用藥方法。運(yùn)動(dòng)過程中突發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)立即休息，必要時(shí)應(yīng)用寬胸氣霧劑。給予寬胸氣霧劑5 min之內(nèi)仍不緩解可給予硝酸甘油舌下含服，并予以剔除。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率、CCS分級(jí)差異，經(jīng)8 w訓(xùn)練后均行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，評(píng)估兩組運(yùn)動(dòng)耐量相關(guān)指標(biāo)(出現(xiàn)心肌缺血時(shí)的HR、公斤攝氧量(VO2/kg)、氧脈搏(VO2/HR)；峰值公斤攝氧量(PeakVO2/kg)、峰值代謝當(dāng)量(PeakMETs)、峰值HR(PeakHR)、峰值氧脈搏(PeakVO2/HR)。應(yīng)用36條簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)估兩組患者在入組時(shí)及治療結(jié)束后的生活質(zhì)量〔6〕，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能及總體健康等方面，每方面總分100分，生活質(zhì)量越好得分則越高。

1.6安全性及藥物不良反應(yīng)評(píng)估 患者每次用藥前后及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中均監(jiān)測(cè)血壓、HR、SpO2等生命體征，記錄運(yùn)動(dòng)治療過程中突發(fā)心腦血管事件，并且在治療前后化驗(yàn)血常規(guī)、肝功、腎功能等指標(biāo)，密切觀察治療過程中與寬胸氣霧劑相關(guān)藥物副作用。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及CCS分級(jí)比較 與治療前相比，兩組心絞痛發(fā)作頻率、CCS分級(jí)均得以改善，但僅觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療后觀察組心絞痛發(fā)作頻率顯著改善(P<0.05)，而心絞痛CCS分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛癥狀比較

2.2兩組治療前后心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)比較 觀察組治療后心肌缺血時(shí)VO2/kg、VO2/HR、PeakVO2/kg、PeakVO2/HR、PeakMETs均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；對(duì)照組治療后PeakVO2/kg、PeakMETs、PeakVO2/HR均較治療前顯著提高(P<0.05)，其余指標(biāo)較治療前有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后除靜息HR外均較治療前顯著改善。見表3。

表3 兩組治療前后心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，對(duì)照組和觀察組生活質(zhì)量評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能和精神健康及一般健康情況較治療前均顯著改善；且觀察組除社會(huì)功能外，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4安全性觀察 觀察組2例患者給予寬胸氣霧劑后出現(xiàn)惡心癥狀，停止運(yùn)動(dòng)休息后逐漸緩解，用藥期間未出現(xiàn)肝、腎功能異常及明顯藥物不良反應(yīng)癥狀。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

以往冠心病診治主要集中于藥物治療及血運(yùn)重建，隨著心臟康復(fù)理念的傳播，運(yùn)動(dòng)鍛煉逐漸被大家所接受，中等強(qiáng)度的持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)明顯改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、提高患者生活質(zhì)量，可以作為冠心病治療的重要輔助手段〔7〕。而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(HIIT)作為臨床上重要的運(yùn)動(dòng)形式之一，在主動(dòng)或被動(dòng)恢復(fù)階段中穿插短暫的高強(qiáng)度訓(xùn)練，是一種高強(qiáng)度與間歇性運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式。以往研究表明〔8〕HIIT可顯著改善冠心病患者峰值攝氧量，同時(shí)具有抗炎、改善血管內(nèi)皮及抗動(dòng)脈硬化長期作用。亦有研究發(fā)現(xiàn)〔9〕高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可使缺血性心肌病患者PeakVO2及6 min步行距離顯著改善。而對(duì)于心絞痛頻繁發(fā)作導(dǎo)致活動(dòng)耐量偏低的患者來說，在運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上結(jié)合中藥氣霧劑應(yīng)用獲益如何仍研究甚少。

本研究在臨床上針對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者給予8 w規(guī)律HIIT訓(xùn)練，其中觀察組在運(yùn)動(dòng)前規(guī)律應(yīng)用寬胸氣霧劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HIIT聯(lián)合寬胸氣霧劑應(yīng)用可顯著緩解患者心絞痛發(fā)作頻率及CCS分級(jí)，明顯改善患者癥狀，盡管與治療前相比，對(duì)照組單純進(jìn)行HIIT訓(xùn)練亦可使不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作頻率及心絞痛分級(jí)呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣，本研究亦發(fā)現(xiàn)HIIT訓(xùn)練可改善患者最大運(yùn)動(dòng)耐量，但聯(lián)合寬胸氣霧劑后心絞痛缺血閾值及運(yùn)動(dòng)耐量均得以顯著提高，明顯改善了患者生活質(zhì)量，而且安全、最大程度地減輕了患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心理恐懼，使其獲益最大化。究其原因，除與本研究結(jié)論一致的既往報(bào)道〔10，11〕關(guān)于HIIT在改善患者運(yùn)動(dòng)能力、改善心功能、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)等獲益依據(jù)外，筆者認(rèn)為與寬胸氣霧劑藥理作用密不可分。心絞痛在中醫(yī)范疇中屬“胸痹心痛”，即心主血脈，脈道通利，血流通暢，則氣血運(yùn)行自如，若情志不疏或感受外邪導(dǎo)致血瘀、寒凝、氣滯等阻滯心脈，出現(xiàn)血瘀，而發(fā)為胸痹心痛〔12〕。其病機(jī)在于胸陽虛極，陰寒之邪擦阻產(chǎn)生的正虛邪實(shí)證。而寬胸氣霧劑則作為芳香溫通類藥物的代表之一，其成分細(xì)辛，辛溫，具有散寒、芳香通竅、止痛強(qiáng)心、擴(kuò)血管等功效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明細(xì)辛油可延長小鼠減壓耐缺氧時(shí)間〔13〕。此外，寬胸氣霧劑所含檀香、高良姜油、冰片配伍成方協(xié)同起到開竅止痛效果。從西醫(yī)機(jī)制方面，寬胸氣霧劑亦可通過緩解冠脈痙攣、增加冠脈灌注，增強(qiáng)心肌的耐缺氧能力，從而平衡心肌供氧與需氧之間關(guān)系。由此可知，對(duì)心絞痛反復(fù)發(fā)作患者，在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)前給予寬胸氣霧劑干預(yù)，一方面可增加通過冠脈灌注減少心絞痛發(fā)作，緩解患者心理恐慌，顯著提高患者運(yùn)動(dòng)熱情及依從性；另一方面，寬胸氣霧劑通過改善患者心肌耐缺氧能力而提高缺血閾值，與HIIT訓(xùn)練獲益協(xié)同逐步提升患者運(yùn)動(dòng)耐量。

綜上，HIIT作為冠心病康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式之一，安全、有效，與寬胸氣霧劑聯(lián)合應(yīng)用，顯著改善不穩(wěn)定心絞痛患者缺血閾值，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。