宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連的效果以及對(duì)患者子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用*

錢潘連, 蘇斌

桐鄉(xiāng)市婦幼保健院婦科(浙江桐鄉(xiāng) 314500)

宮腔粘連是由非妊娠或妊娠子宮創(chuàng)傷，損傷到患者子宮基底內(nèi)膜，產(chǎn)生宮頸管纖維化、宮腔組織粘連的婦科疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)、周期腹痛、月經(jīng)減少或閉經(jīng)等[1-2]。宮腔粘連發(fā)病機(jī)制與子宮內(nèi)層基底膜損傷、炎性介導(dǎo)、干細(xì)胞、內(nèi)源性雌激素下降等密切相關(guān)，隨著慢性盆腔炎、宮腔操作、人工流產(chǎn)的人數(shù)增多，宮腔粘連的發(fā)病逐年增加，由人工流產(chǎn)導(dǎo)致的宮腔粘連占比為25%～30%，由宮腔操作導(dǎo)致的宮腔粘連占比高達(dá)58.3%，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[3-4]。臨床常給予手術(shù)治療，但常規(guī)手術(shù)易損傷患者內(nèi)膜基底層，術(shù)后患者易復(fù)發(fā)，宮腔鏡下宮腔粘連冷刀術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，可完全分離粘連部位，清除粘連，治療疾病，且手術(shù)創(chuàng)傷小，利于康復(fù)。故本次研究旨在觀察宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連的效果以及對(duì)患者子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[桐婦幼臨審第(202101)號(hào))],現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年5月于醫(yī)院治療的110例宮腔粘連患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者分組。觀察組55例，均為女性，年齡18～45歲，平均(35.37±3.34)歲，病程(15.82±2.31)個(gè)月。對(duì)照組55例，均為女性，年齡19～45歲，平均(36.61±3.35)歲，病程(15.67±2.25)個(gè)月。比較兩組患者年齡、病程等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)MRI、影像學(xué)診斷、宮腔鏡等檢查確診為宮腔粘連；(2)符合手術(shù)指征者；(3)年齡在18～45歲之間；(4)家屬及患者同意本研究，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患免疫系統(tǒng)疾病患者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙患者；(3)合并生殖道畸形或?qū)m頸機(jī)能不全者；(4)內(nèi)分泌因素引起的月經(jīng)異常；(5)性激素紊亂或凝血功能障礙者；(6)精神障礙及無法正常溝通患者；(7)哺乳期或妊娠期婦女。

1.4 治療方法 經(jīng)期后3～6 d進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h軟化宮頸，給予患者全身麻醉，對(duì)照組進(jìn)行宮腔鏡下電切手術(shù)治療，觀察組給予宮腔鏡下冷刀手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前放置節(jié)育器于宮腔內(nèi)，并注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，術(shù)后1 d給予患者雌二醇片[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭)，H20150345，2/10 mg*28 s]，1次/d，20 mg/次，連續(xù)服用2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)治療前、后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(試劑盒由睿信生物科技有限公司提供)測定白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(T)水平。(2)采用彩色多普勒超聲診斷儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，DC-N2S)檢測兩組患者基質(zhì)血流舒張期最低流速(D)及收縮期峰速(S)，計(jì)算子宮動(dòng)脈指數(shù)(PI)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)，PI=(S-D)/(S+D)，RI=(S-D)/S。采用陰道彩超檢測兩組患者子宮內(nèi)膜厚度。(3)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(4)記錄兩組患者月經(jīng)改善率，改善標(biāo)準(zhǔn)：患者無閉經(jīng)現(xiàn)象，月經(jīng)量及月經(jīng)周期正常。

1.6 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)量、行經(jīng)時(shí)間恢復(fù)正常，宮腔鏡檢查患者雙側(cè)輸卵管、宮角開口，周期性少腹痛消失，計(jì)為顯效；月經(jīng)量、行經(jīng)時(shí)間明顯改善，宮腔鏡檢查患者雙側(cè)輸卵管或一側(cè)宮角開口，周期性少腹痛明顯改善，計(jì)為有效；患者月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者閉經(jīng)，宮腔再次粘連，周期性少腹痛無改善或加重，計(jì)為無效。總有效率(%)=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。術(shù)后3個(gè)月患者復(fù)查，記錄兩組患者宮腔再粘連發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后兩組患者IL-4、IL-6、IL-10水平比較 治療前，兩組患者IL-4、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-4、IL-10水平升高(P<0.05)，觀察組IL-4、IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者IL-6水平降低(P<0.05)，觀察組IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前、后兩組患者IL-4、IL-6、IL-10水平比較

2.2 治療前、后兩組MMP-9、PAI-1、TGF-β1水平比較 治療前，兩組患者M(jìn)MP-9、PAI-1、TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PAI-1、TGF-β1水平降低(P<0.05)，觀察組PAI-1、TGF-β1水平低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者M(jìn)MP-9水平升高(P<0.05)，觀察組MMP-9水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后兩組MMP-9、PAI-1、TGF-β1水平比較

2.3 治療前、后兩組患者E2、LH、FSH、T水平比較 治療前，兩組患者E2、LH、FSH、T水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LH、FSH、T水平降低(P<0.05)，觀察組LH、FSH、T水平低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者E2水平升高(P<0.05)，觀察組E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、后兩組E2、LH、FSH、T水平比較

2.4 治療前、后兩組患者PI、RI、子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組患者PI、RI、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PI、RI水平降低(P<0.05)，觀察組患者PI、RI水平低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度升高(P<0.05)，觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前、后兩組患者PI、RI、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.5 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)改善率比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組月經(jīng)改善率(96.36%)高于對(duì)照組(81.81%)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)改善率比較

2.6 兩組患者臨床療效及宮腔再粘連發(fā)生率比較 觀察組患者總有效率(98.18%)高于對(duì)照組(83.64%)(P<0.05)，觀察組患者宮腔再粘連發(fā)生率(5.46%)低于對(duì)照組(27.27%)。見表6。

表6 兩組患者臨床療效及宮腔再粘連發(fā)生率比較 例

3 討論

宮腔粘連是臨床常見婦科疾病，不完全流產(chǎn)清宮術(shù)、孕中期引產(chǎn)、孕早期鉗刮術(shù)、人工流產(chǎn)等均是宮腔粘連誘因[5]。宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前有子宮內(nèi)膜干細(xì)胞學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說、纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說等幾種觀點(diǎn)，具體如下：宮腔粘連與干細(xì)胞缺失或損傷有關(guān)，干細(xì)胞可促進(jìn)修復(fù)和再生子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜損傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)干細(xì)胞減少，影響子宮內(nèi)膜修復(fù)及再生，從而形成內(nèi)膜瘢痕，最終產(chǎn)生宮腔粘連；宮頸處分布較多特殊神經(jīng)細(xì)胞，當(dāng)刮宮或?qū)m腔手術(shù)等刺激到相應(yīng)神經(jīng)，引起神經(jīng)痙攣，神經(jīng)持續(xù)痙攣會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜裸露，最終形成粘連，表現(xiàn)為閉經(jīng)或經(jīng)量減少、宮腔積血等癥狀，還可能使子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素的反應(yīng)降低；MMP-9、TGF-β1等水平異常均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生宮腔粘連，當(dāng)患者內(nèi)膜受到損傷，TGF-β1會(huì)對(duì)炎性細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)合成纖連蛋白及膠原蛋白，并對(duì)MMP-9產(chǎn)生抑制作用，抑制降解細(xì)胞外基質(zhì)，使其異常聚集及沉積，產(chǎn)生內(nèi)膜纖維化[6-10]。

宮腔鏡手術(shù)在內(nèi)鏡視野下，可清晰準(zhǔn)確地確定粘連位置、形態(tài)以及粘連面積，從而精確將粘連進(jìn)行分離清除，具有創(chuàng)傷小、出血量少、創(chuàng)傷愈合快等優(yōu)點(diǎn)[11]。宮腔鏡下冷刀技術(shù)與電刀相比，冷刀在手術(shù)過程中無熱量產(chǎn)生，對(duì)子宮內(nèi)膜無損傷作用，電刀具有一定熱量，對(duì)手術(shù)是周圍組織造成損傷，致使機(jī)體產(chǎn)生炎癥、組織增生及二次粘連，還會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜形成瘢痕。雖然宮腔鏡冷刀術(shù)在操作過程中無電凝止血作用，但宮腔鏡可清晰觀察患者血管走向，進(jìn)行手術(shù)過程中可避免損傷血管，精確分離粘連[12-14]。

雌激素來源于卵巢，影響者女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育，激素異常會(huì)致使女性內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)量減少、月經(jīng)異常等[15]。卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平也隨著產(chǎn)生異常，垂體分泌大量FSH和LH，E2為雌激素，可透過血腦屏障，E2含量不足，T含量增多，均會(huì)導(dǎo)致高雄激素血癥，可抑制卵巢發(fā)育[16]。子宮內(nèi)膜損傷會(huì)產(chǎn)生炎癥，誘發(fā)宮腔粘連，IL-6為促炎因子，可誘發(fā)和加重機(jī)體炎癥，IL-4、IL-10為抗炎因子，可抑制致炎因子水平，抑制炎癥[17]。當(dāng)患者子宮螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張不良，致使卵巢供血供血不足，會(huì)致使PI、RI水平升高，加重病情[18]。PAI-1可對(duì)組織多肽抗原的活性產(chǎn)生抑制作用，抑制機(jī)體降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)其沉積[19]。本次研究結(jié)果表明，兩組IL-4、IL-10、PAI-1、TGF-β1、MMP-9、E2、LH、FSH、T水平均較治療前有明顯提高，這表明在相同的基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，宮腔鏡下電切手術(shù)和冷刀手術(shù)治療宮腔粘連均能取得較好的治療效果。觀察組IL-4、IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說明宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連患者，可抑制患者炎癥。觀察組PAI-1、TGF-β1水平低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組MMP-9水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說明宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連患者，可調(diào)節(jié)患者 TGF-β1、PAI-1、MMP-9 水平。觀察組LH、FSH、T水平低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者PI、RI水平低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連患者，可調(diào)節(jié)患者激素水平，調(diào)節(jié)卵巢供血功能，保護(hù)患者子宮內(nèi)膜。觀察組治療后各項(xiàng)治療均優(yōu)于對(duì)照組，提示宮腔鏡下冷刀技術(shù)在宮腔粘連的治療中更具優(yōu)越性。雌激素是治療宮腔粘連的常用藥物，在諸多學(xué)者的研究中均證實(shí)具有較好的效果。本次研究中，觀察組治療后E2水平高于對(duì)照組，提示這是由不同的手術(shù)方案造成的結(jié)果，從其他學(xué)者單一使用雌激素治療的文獻(xiàn)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，本次研究的結(jié)果更具優(yōu)勢，證實(shí)手術(shù)聯(lián)合雌激素治療在宮腔粘連的治療中效果更為顯著，尤其是宮腔鏡下冷刀手術(shù)。

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組月經(jīng)改善率(96.36%)高于對(duì)照組(81.81%)(P<0.05)，觀察組患者總有效率(98.18%)高于對(duì)照組(83.64%)(P<0.05)，觀察組患者宮腔再粘連發(fā)生率(5.46%)低于對(duì)照組(27.27%)，說明宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連患者，可提升患者臨床療效，降低宮腔再粘連發(fā)生率。

綜上所述，宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療宮腔粘連患者，可抑制患者炎癥，調(diào)節(jié)患者 TGF-β1、PAI-1、MMP-9 水平及激素水平，調(diào)節(jié)卵巢供血功能，保護(hù)患者子宮內(nèi)膜，提升患者臨床療效，降低宮腔再粘連發(fā)生率，值得推廣。

利益相關(guān)聲明：文章所有作者共同認(rèn)可文章無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：錢潘連直接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)；起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批判性審閱，統(tǒng)計(jì)分析。蘇斌做行政，技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)。