伴扁桃體肥大Ⅲ類錯畸形兒童早期矯治的臨床診療策略

賀紅

口腔基礎醫(yī)學省部共建國家重點實驗室培育基地和口腔生物醫(yī)學教育部重點實驗室，武漢大學口腔醫(yī)學院；武漢大學口腔醫(yī)院正畸一科 武漢 430079

兒童顱頜面生長發(fā)育受到遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響。根據(jù)Moss功能基質(zhì)理論[1]，顱頜面骨骼的生長發(fā)育是功能需求的體現(xiàn)，呼吸作為顱頜面系統(tǒng)的重要功能，一定程度上決定了上氣道周圍骨骼和軟組織的形態(tài)。腺樣體和扁桃體是位于上氣道的鼻咽和口咽處的淋巴組織，生長發(fā)育階段中各種變應原刺激可導致其出現(xiàn)增生肥大，引起上氣道阻塞進而影響兒童顱頜面的正常發(fā)育。

腺樣體/扁桃體肥大是導致兒童上氣道阻塞的常見原因，不僅可能引起睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、低氧血癥，導致兒童生長發(fā)育遲緩和出現(xiàn)神經(jīng)認知缺陷[2-3]，還會造成口呼吸從而導致顱頜面生長發(fā)育的異常[4]。對于腺樣體/扁桃體肥大且無手術禁忌證的OSA患兒，腺樣體/扁桃體切除術是一線治療方法[5]。上氣道阻塞因素的去除并不意味著治療的結(jié)束，對于患兒已經(jīng)形成的牙頜面畸形和神經(jīng)肌肉功能的失調(diào)，往往還需要正畸治療的主動介入同時配合肌功能訓練[6]。

兒童腺樣體/扁桃體肥大可導致顱頜面形態(tài)產(chǎn)生矢狀向、橫向及垂直向的三維變化[4]。1872年，Tomes提出了“腺樣體面容”的概念，包括上牙弓狹窄、腭蓋高拱、上切牙前突、唇短厚等異常表現(xiàn)，指出腺樣體肥大是導致上氣道阻塞最主要的原因。之后，越來越多的學者[7-9]開始關注上氣道阻塞、張口呼吸以及腺樣體/扁桃體切除術對牙頜面生長發(fā)育的影響。

1 扁桃體肥大與兒童Ⅲ類錯畸形的相關性

Baroni等[12]的研究發(fā)現(xiàn)：扁桃體肥大但腺樣體正常的兒童下頜升支、體部長度更長，下頜位置相對于上頜更靠前，上下頜骨的發(fā)育趨勢與僅單純腺樣體肥大的兒童不同。他們認為扁桃體肥大造成的氣道阻塞位點在口咽部，為確保足夠的呼吸和吞咽功能，患兒出現(xiàn)了舌體前移和下頜前伸。Nunes等[13]對3～12歲口呼吸或打鼾兒童進行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純扁桃體肥大的患兒安氏Ⅲ類咬合關系發(fā)生率較高。他們認為患兒肥大扁桃體可能造成舌體前伸，從而推擠下前牙形成Ⅲ類錯畸形。此外，Iwasaki等[14]發(fā)現(xiàn)：Ⅲ類錯畸形兒童的扁桃體大小和舌體前移、下切牙位置靠前、下頜前突具有顯著相關性。

Moyers[15]根據(jù)病因?qū)ⅱ箢愬e畸形分為牙性、功能性和骨性，其中功能性Ⅲ類錯畸形多見于乳牙期和替牙期兒童[16]，該階段也是扁桃體增生肥大最為活躍的時期。以上研究提示，兒童Ⅲ類錯畸形與扁桃體肥大、舌體前伸以及下頜功能性前移位密切相關，正畸醫(yī)生在診療時需提高對相關臨床表現(xiàn)的敏感度。

2 扁桃體肥大兒童Ⅲ類錯畸形的診斷方法

2.1 牙頜面結(jié)構(gòu)分析和重點關注的臨床癥狀

與腺樣體/扁桃體肥大相關的兒童OSA臨床癥狀復雜多樣，建議重點關注兒童身高和體重不足、有無打鼾、夜磨牙、睡眠憋氣、睡眠呼吸暫停、張口呼吸、反復覺醒、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學習成績下降、易怒、脾氣暴躁等表現(xiàn)[17-18]。

2.2 扁桃體肥大的診斷

通常所說的扁桃體為腭扁桃體，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之間的凹窩內(nèi)。臨床上診斷扁桃體肥大常用的方法是口咽部檢查（張口壓舌法）或電子鼻咽喉鏡檢查。Brodsky分級標準是臨床上判斷扁桃體大小較為經(jīng)典且運用廣泛的分級方法[19-20]，其根據(jù)雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部寬度的比例將扁桃體大小分為0～4度（圖1[19]），其中扁桃體肥大指的是扁桃體大小達到3或4度。

圖1 扁桃體大小Brodsky分級標準Fig 1 The Brodsky grading scale of tonsil size

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患兒術前診斷的扁桃體大小與術中切除扁桃體的實際大小并不相符，原因在于患兒扁桃體陷于扁桃體窩內(nèi)而未充分外露，為內(nèi)陷（包埋）型扁桃體[21-22]。內(nèi)陷型扁桃體在臨床診療中容易被忽視，口咽部檢查往往不能反映其真實大小，存在一定的局限性。

X線頭顱側(cè)位片是正畸診斷和治療不可或缺的部分，也是判斷扁桃體肥大的重要輔助手段。頭顱側(cè)位片可用于評估扁桃體在矢狀向阻塞口咽部氣道的比例，并且可以觀察到扁桃體的下界[19]。必要時，患兒還需要拍攝磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或者錐形束CT（cone beam CT，CBCT）對扁桃體大小和上氣道阻塞程度做三維方向上的評估。

2.3 多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）

PSG是診斷OSA的重要指標。值得注意的是，不同于成人OSA診斷標準，兒童OSA的診斷臨界值為阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）＞1次·h-1，該指標有利于早期發(fā)現(xiàn)需要干預治療的睡眠呼吸障礙患兒；此外，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度對兒童OSA的診斷、整體氣道的評估也有重要的參考意義。若沒有條件開展PSG，臨床醫(yī)生可使用經(jīng)臨床驗證的便攜式睡眠監(jiān)測設備，并結(jié)合病史、體格檢查及問卷等臨床信息進行診斷，對兒童OSA具有一定的診斷價值，但目前還無法完全替代PSG。

3 扁桃體肥大兒童Ⅲ類錯畸形的治療策略

對于患兒扁桃體肥大或口咽部阻塞的治療，究竟是手術切除還是藥物治療，正畸醫(yī)生應與耳鼻喉科醫(yī)生反復會診、溝通，綜合考慮牙頜面畸形、腺樣體/扁桃體局部炎癥、氣道阻塞程度以及睡眠呼吸紊亂癥狀后確定治療方案。當兒童出現(xiàn)前牙反或Ⅲ類錯畸形的趨勢而扁桃體大小只有1或2度時，需考慮患兒是否存在OSA相關癥狀，扁桃體是否為內(nèi)陷（包埋）型以及扁桃體在氣道矢狀向的阻塞程度，必要時仍需手術切除扁桃體及腺樣體。對于腺樣體和扁桃體均肥大的OSA兒童，單純切除扁桃體不足以緩解鼻咽及口咽部同時存在的氣道狹窄，建議腺樣體和扁桃體同時切除[5]。

如果能及時去除上氣道阻塞的病因，不僅可以緩解兒童OSA癥狀，同時也可使患兒頜面部生長發(fā)育趨向正常[24-25]。隨著口咽部阻塞的去除和功能性前移位的消失，正畸醫(yī)生需對Ⅲ類錯畸形患兒重新進行評估。部分年齡小、錯畸形程度較輕、存在明顯功能性因素患兒的Ⅲ類錯畸形甚至可以自行恢復到正常的覆覆蓋或磨牙Ⅰ類關系，正畸醫(yī)生只需隨訪觀察即可。對于仍存在牙性Ⅲ類錯畸形患兒，通常使用墊舌簧、2×4技術即可獲得良好的矯治效果，解除前牙反從而將患兒頜面部生長發(fā)育導向正常；當患兒乳前牙脫落而恒牙未萌時，也可考慮使用Frankel-Ⅲ功能矯治器，通過抵消限制上頜骨及上牙列周圍軟組織肌力，從而刺激上頜向前生長。

隨著種植體支抗的廣泛應用，正畸醫(yī)生可將骨支抗與前方牽引結(jié)合使用[32]，或使用骨支抗Ⅲ類頜間牽引[33]，來治療骨性Ⅲ類錯畸形的患兒，從而拓寬了矯形治療的適用范圍和減少牙性代償效應。

4 結(jié)語

致謝：武漢大學口腔醫(yī)院正畸一科呂晨星博士（在讀）和趙婷婷博士在資料整理方面給予了大力幫助，特此致謝。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。