張子揚(yáng),徐 鵬,劉代順
(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸二科,貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)科大學(xué) 生命科學(xué)研究院,貴州省普通高等學(xué)校傳染病與生物安全特色重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,貴州 遵義 563099)
氣管支氣管結(jié)核(Tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是一種特殊臨床類(lèi)型的肺結(jié)核,病變發(fā)生于氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜。TBTB臨床并不少見(jiàn),疾病進(jìn)展呈現(xiàn)出高度的不可預(yù)測(cè)性。TBTB常因臨床表現(xiàn)不典型或被合并的肺部結(jié)核及肺外結(jié)核表現(xiàn)所掩蓋而易被誤診、漏診及延誤治療[1],從而導(dǎo)致明顯的支氣管狹窄、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響了患者肺部健康及生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院呼吸二科結(jié)核病區(qū)2011年1月至2018年12月病原學(xué)陽(yáng)性的420例TBTB患者合并肺部結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床特征進(jìn)行總結(jié),以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。
1.1 病例資料 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸二科結(jié)核病區(qū)2011年1月至2018年12月期間病原學(xué)陽(yáng)性的TBTB住院患者420例的臨床資料。肺結(jié)核和TBTB符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2018)》[2]和《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求[3]。
1.2 觀察指標(biāo) TBTB患者性別、年齡、臨床癥狀、合并肺部結(jié)核、肺外結(jié)核的臨床情況及痰的病原細(xì)菌學(xué)檢查情況。
2.1 一般情況 420例TBTB患者以女性為多,男女比約為1∶2.6,年齡13~85歲,平均年齡(53.0±18.1)歲,中位數(shù)年齡52歲(見(jiàn)圖1)。在420例TBTB患者中,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱、氣促及胸痛等癥狀,分別占患者總數(shù)的74.3%、63.6%、44.0%、36.7%、33.8%及24.5%。
A:各類(lèi)型氣管支氣管結(jié)核患者年齡情況;B:單純氣管支氣管結(jié)核患者年齡情況;C:氣管支氣管結(jié)核合并肺組織結(jié)核患者年齡情況;D:氣管支氣管結(jié)核合并肺組織結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎患者年齡情況。圖1 420例TBTB年齡情況分布
2.2 TBTB合并肺部結(jié)核、肺外結(jié)核情況 420例TBTB 中,單純的TBTB(即不合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核)占10.5%(44/420),TBTB合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核者占89.5%(376/420),其中合并肺結(jié)核占51.7%(217/420),合并肺外結(jié)核占37.8%(159/420)。TBTB合并肺部結(jié)核217例患者中,繼發(fā)性肺結(jié)核及血行播散性肺結(jié)核占67.1%,縱膈淋巴結(jié)結(jié)核占47.2%,結(jié)核性胸膜炎占3.1%;肺外結(jié)核中淺表淋巴結(jié)結(jié)核包括腋窩淋巴結(jié)結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核;消化系統(tǒng)結(jié)核包括腸系膜結(jié)核、腸結(jié)核、肝結(jié)核、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎;子宮附件結(jié)核包括結(jié)核性盆腔炎、睪丸/附睪結(jié)核、附件結(jié)核;關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核包括膝關(guān)節(jié)結(jié)核、頸椎結(jié)核、胸腰椎結(jié)核;鼻咽部結(jié)核包括鼻咽結(jié)核、喉結(jié)核;神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核包括結(jié)核性腦膜炎。TBTB合并肺外結(jié)核的159例患者中,以合并結(jié)核性心包炎最多,占25.8%(41/159),其次為結(jié)核性腦膜炎,占15.7%(25/159);合并1種、2種、3種和4種肺外結(jié)核的患者分別占54.7%(87/159)、21.4%(34/159)、23.3%(37/159)和0.6%(1/159);1例患者同時(shí)合并的4種肺外結(jié)核是結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、肝結(jié)核和腸結(jié)核(見(jiàn)圖2)。
圖2 159例TBTB合并肺外結(jié)核情況
2.3 痰的病原細(xì)菌學(xué)檢查 420例TBTB患者中,痰的抗酸染色涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-LAMP基因檢測(cè)及GeneXpert MTB/RIF的陽(yáng)性例數(shù)分別為310、269、53及132,其中61.0%(256/420)的患者有2種或2種以上方法檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性(見(jiàn)圖3)。
圖3 420例TBTB結(jié)核病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果
世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示,結(jié)核病為全球十大疾病死亡原因之一,是當(dāng)今世界面臨的突出公共衛(wèi)生問(wèn)題。TBTB是肺結(jié)核的一種特殊臨床類(lèi)型,約占全部肺結(jié)核的11.1%~54.3%[4-5],且近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)[6],已經(jīng)逐漸得到重視,我國(guó)于2012年發(fā)布《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》。TBTB的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為可能與肺部結(jié)核病灶直接侵及氣管支氣管、氣道分泌物中的結(jié)核分枝桿菌侵入支氣管粘膜、結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血源性傳播、淋巴結(jié)侵犯支氣管以及淋巴管傳播等途徑有密切關(guān)系[7]。肺內(nèi)病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接侵入支氣管黏膜,可能是成人TBTB最常見(jiàn)的感染途徑[8]。TBTB的病理改變主要為氣管支氣管的黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、肉芽組織與纖維組織增生,肉芽組織和瘢痕的形成造成氣管支氣管狹窄比例增大導(dǎo)致瘢痕性狹窄[9-10],最終導(dǎo)致段、葉肺不張甚至一側(cè)肺閉鎖。TBTB的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程,一些細(xì)胞因子如γ-干擾素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)等在TBTB的發(fā)生、發(fā)展及支氣管狹窄的形成中發(fā)揮重要作用[11]。
TBTB患者的性別差異,文獻(xiàn)報(bào)道不一,多數(shù)認(rèn)為T(mén)BTB好發(fā)于女性,20~30歲女性患者多見(jiàn)。本組研究數(shù)據(jù)顯示,TBTB患者男女比例約為1∶2.6,女性多見(jiàn),與國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-13]。TBTB好發(fā)于中青年女性的原因,可能與女性激素水平的周期性變化導(dǎo)致階段性免疫功能紊亂有關(guān)。2015年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)女性是TBTB發(fā)病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,認(rèn)為可能是女性的支氣管較男性狹窄細(xì)小致排痰能力下降,使支氣管黏膜與結(jié)核分枝桿菌接觸的時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)[14]。TBTB多發(fā)生于肺結(jié)核病程的4~6個(gè)月,即使正規(guī)抗結(jié)核治療后仍可能發(fā)生TBTB。TBTB與肺結(jié)核合并時(shí)易被漏診,導(dǎo)致肺結(jié)核治愈多年后出現(xiàn)支氣管狹窄,繼而引起支氣管反復(fù)感染、阻塞性肺炎、肺不張、呼吸困難甚至發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。因此,TBTB的早期診斷極為重要。早期TBTB臨床癥狀常無(wú)特征性,臨床表現(xiàn)因發(fā)病部位、累及范圍、病期長(zhǎng)短及有無(wú)合并癥而不同。本研究顯示74.3%的TBTB患者出現(xiàn)咳嗽,為T(mén)BTB最常見(jiàn)癥狀,其原因可能是TBTB病變刺激氣管支氣管黏膜所致。不少患者尚有咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、乏力及發(fā)熱,臨床上要注意與慢性支氣管炎、肺炎、肺癌等多種支氣管肺疾病進(jìn)行鑒別[16]。本組研究發(fā)現(xiàn),TBTB患者痰的抗酸染色涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-LAMP基因檢測(cè)及GeneXpert MTB/RIF的陽(yáng)性者分別為310、269、53及132例,有61.0%(256/420)的患者2種或2種以上方法檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性,提示在完成傳統(tǒng)的痰抗酸染色涂片和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查的同時(shí),要高度重視結(jié)核分枝桿菌的分子生物學(xué)新技術(shù),因?yàn)樵摷夹g(shù)具有快速、便捷、敏感性高和特異性強(qiáng)的特點(diǎn),而且GeneXpert MTB/RIF陽(yáng)性者可從耐藥基因水平初步判斷有無(wú)利福平耐藥,有利于指導(dǎo)抗結(jié)核藥物治療。有資料顯示,胸部X線(xiàn)、胸部螺旋CT、支氣管鏡檢查對(duì)TBTB病變的陽(yáng)性檢出率分別為67.5%、69.0%、100%[17],TBTB的確診依賴(lài)于支氣管鏡檢查[18]。支氣管鏡下刷檢、活檢標(biāo)本的病原學(xué)與病理學(xué)檢查是確診TBTB的主要依據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn)[19]。
研究發(fā)現(xiàn),420例TBTB 中,單純TBTB僅占10.5%,高達(dá)89.5%TBTB患者合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核(376/420),其中合并肺結(jié)核占51.7%(217/420),主要是繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核及縱膈淋巴結(jié)結(jié)核,共占47.2%。結(jié)果提示TBTB常常是肺部結(jié)核和全身結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)局部表現(xiàn),另一方面也提醒臨床醫(yī)師在做出結(jié)核病尤其是肺結(jié)核診斷的同時(shí),要盡可能進(jìn)行支氣管鏡檢以確定有無(wú)合并TBTB。TBTB與肺部結(jié)核兩者合并好發(fā)的原因,可能與肺部病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過(guò)直接侵入支氣管粘膜、血源性傳播、淋巴結(jié)侵犯以及淋巴管傳播等途徑引起TBTB有關(guān),也可能是TBTB作為原發(fā)病灶通過(guò)直接侵犯、血源性途徑或淋巴管途徑傳播導(dǎo)致肺部結(jié)核。 本組資料還發(fā)現(xiàn),TBTB合并肺外結(jié)核以合并1種肺外結(jié)核最多見(jiàn),占54.7%,以結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腦膜炎最多見(jiàn);當(dāng)合并2種肺外結(jié)核時(shí),以合并結(jié)核性心包炎+結(jié)核性腹膜炎最多見(jiàn),合并3種肺外結(jié)核時(shí)則以合并結(jié)核性心包炎+腋窩淋巴結(jié)結(jié)核+頸部淋巴結(jié)結(jié)核最多見(jiàn),值得臨床醫(yī)師關(guān)注。TBTB患者容易并發(fā)結(jié)核性心包炎可能與下述途徑感染發(fā)病有關(guān)[20]:①淋巴管途徑感染:TBTB病灶本身及其合并的肺部結(jié)核(如繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核等)病灶中的結(jié)核分枝桿菌可循淋巴逆流至心包膜,此乃結(jié)核性心包炎發(fā)病的主要途徑;②血行途徑播散:結(jié)核性心包炎和TBTB作為全身血行播散性結(jié)核病的一部分,常發(fā)生多發(fā)性漿膜炎;③直接蔓延:TBTB病灶及其合并的肺部結(jié)核病灶直接蔓延侵犯心包。而TBTB 易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的原因則多是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播散或淋巴系統(tǒng)入侵蛛網(wǎng)膜下腔引起。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于TBTB并發(fā)肺外結(jié)核的發(fā)生率存在一定差異,而TBTB并發(fā)肺外結(jié)核的發(fā)病情況與性別、年齡的關(guān)系也尚無(wú)一致結(jié)論。
本研究顯示,TBTB常常與其他類(lèi)型的肺結(jié)核及肺外結(jié)核合并發(fā)生。此時(shí)因TBTB表現(xiàn)隱匿而其他肺部結(jié)核和肺外結(jié)核表現(xiàn)明顯,導(dǎo)致TBTB被漏診。因此,臨床診治肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者時(shí),要高度重視TBTB存在的可能,要常規(guī)確定或排除TBTB。當(dāng)胸部影像高度懷疑支氣管病變時(shí),應(yīng)盡可能進(jìn)行支氣管鏡檢查,以避免TBTB被漏診、誤診及漏治、誤治。
遵義醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2022年2期