以預(yù)付模式為基礎(chǔ)的大型公立醫(yī)院開展移動(dòng)支付案例研究

孫浩凱 余海宏 汪子璇 孫曉鳳 陳麗芬 程 琳 方 子

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

移動(dòng)支付因其方便、快捷，在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)領(lǐng)域發(fā)展迅猛。以移動(dòng)支付發(fā)展為契機(jī)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)改革和創(chuàng)新發(fā)展，已形成各界共識(shí)[1-2]。本文以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱樣本醫(yī)院)為例，對(duì)移動(dòng)支付在大型公立醫(yī)院的應(yīng)用進(jìn)行案例研究。

1 政策推動(dòng)移動(dòng)支付在醫(yī)療結(jié)算領(lǐng)域的應(yīng)用

近年來，政府各部門連續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策文件，支持互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)深入融合和創(chuàng)新發(fā)展，如《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(國(guó)發(fā)〔2015〕40號(hào))》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)指導(dǎo)意見的通知(國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2018〕23號(hào))》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào))》《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作的通知(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕202號(hào))》《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知(國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2020〕22號(hào))》等。推進(jìn)移動(dòng)支付技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，特別是在醫(yī)療結(jié)算領(lǐng)域的發(fā)展，是落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)政策的重要手段[3]。移動(dòng)支付在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用，為患者提供了更加便利、高效的線上線下醫(yī)療結(jié)算服務(wù)，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)[2,4-11]。

2 移動(dòng)支付在樣本醫(yī)院的應(yīng)用實(shí)踐

2.1 在醫(yī)療結(jié)算預(yù)付模式基礎(chǔ)上進(jìn)行“無感即付”改造

樣本醫(yī)院于2002年完成醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)，2012年設(shè)計(jì)了以預(yù)付模式為基礎(chǔ)的醫(yī)療結(jié)算體系，2016年開始支付寶和微信等移動(dòng)支付的應(yīng)用。醫(yī)療結(jié)算預(yù)付模式，指患者辦理就診卡并預(yù)存醫(yī)療款項(xiàng)，醫(yī)院在患者就醫(yī)過程中對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行劃扣或者記賬，就診結(jié)束后進(jìn)行結(jié)算的資金收付模式。醫(yī)療結(jié)算即付模式，是指患者在醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)直接繳費(fèi)的資金收付模式。預(yù)付模式充值、扣款、退款等環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，在特定歷史條件下方便了患者就醫(yī)，但在如今移動(dòng)直接繳費(fèi)支付的情景下，反而成為患者順暢就醫(yī)的阻礙，為此樣本醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)付模式基礎(chǔ)上的“無感即付”改造。

樣本醫(yī)院以HIS為基礎(chǔ)，建立了包含統(tǒng)一支付平臺(tái)、對(duì)外開放平臺(tái)、各類移動(dòng)支付前端的移動(dòng)支付體系，采取“充值繳費(fèi)訂單模式”進(jìn)行患者移動(dòng)支付的處理，支付結(jié)算過程如下：移動(dòng)支付前端發(fā)起充值繳費(fèi)申請(qǐng)、對(duì)外開放平臺(tái)進(jìn)行預(yù)處理、調(diào)用HIS接口獲取支付所需信息、調(diào)用統(tǒng)一支付平臺(tái)完成第三方扣款操作、調(diào)用HIS中對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)操作更新訂單狀態(tài)并向用戶返回充值繳費(fèi)結(jié)果[12]。從患者角度看，其第三方支付賬戶完成扣款即完成繳費(fèi)；從醫(yī)院角度看，患者移動(dòng)支付資金先轉(zhuǎn)入就診卡，再進(jìn)行扣費(fèi)，轉(zhuǎn)入和扣費(fèi)操作由結(jié)算支付系統(tǒng)自動(dòng)完成。

2.2 建立支付對(duì)賬的統(tǒng)一支付平臺(tái)

樣本醫(yī)院建立統(tǒng)一支付平臺(tái)以滿足醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付對(duì)賬需求。統(tǒng)一支付平臺(tái)匯總各支付渠道及第三方應(yīng)用資金收付記錄，與醫(yī)院HIS記錄進(jìn)行對(duì)賬結(jié)算[13]，下設(shè)對(duì)賬過程數(shù)據(jù)、對(duì)賬差異結(jié)果、對(duì)賬支付明細(xì)、對(duì)賬退費(fèi)明細(xì)、單邊賬審核、單邊賬處理、上傳HRP結(jié)果等。統(tǒng)一支付平臺(tái)生成支付單邊和退費(fèi)單邊數(shù)據(jù)，信息管理部門在線審核，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行單邊賬處理。經(jīng)此仍無法處理的單邊賬，由財(cái)務(wù)人員采取現(xiàn)金、銀聯(lián)轉(zhuǎn)賬方式將款項(xiàng)退還至患者。

2.3 醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付渠道及應(yīng)用場(chǎng)景

樣本醫(yī)院自行開發(fā)、合作引進(jìn)多種結(jié)算支付渠道，滿足患者多樣化需求，如表1所示。

表1 樣本醫(yī)院移動(dòng)支付渠道及應(yīng)用場(chǎng)景

2.4 樣本醫(yī)院門診和住院預(yù)交金充值支付方式

2019年以來，樣本醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付業(yè)務(wù)發(fā)展迅猛，如表2所示。2019年—2021年，門診移動(dòng)支付金額和筆數(shù)占比，從60%左右上升到將近90%；住院移動(dòng)支付金額占比從32%增長(zhǎng)到60%，筆數(shù)占比從43%增長(zhǎng)到77%。醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付飛躍式發(fā)展，顯而易見。

表2 樣本醫(yī)院預(yù)交金充值支付方式 (%)

3 醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付實(shí)踐中出現(xiàn)的問題

3.1 支付異常問題突出

筆者統(tǒng)計(jì)了樣本醫(yī)院2020年以來支付寶和微信支付單邊數(shù)據(jù)，見表3。

表3 樣本醫(yī)院支付寶和微信支付單邊

支付寶和微信支付單邊筆數(shù)數(shù)量較大，其主要因素是支付系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定、網(wǎng)絡(luò)故障等。同時(shí)，支付退款業(yè)務(wù)也存在規(guī)則不定、突破規(guī)則、業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)與預(yù)置規(guī)則不相符等現(xiàn)象。第三方支付退款規(guī)則是“原渠道退回”，具體包括支付寶微信優(yōu)先級(jí)、退款回溯時(shí)限、調(diào)取支付記錄順序、是否可多次調(diào)取和金額配比等規(guī)則。例如，優(yōu)先退支付寶、回溯時(shí)限為結(jié)算退款當(dāng)天往前回溯一年、由近及遠(yuǎn)調(diào)取支付記錄、每筆支付記錄只能調(diào)取一次、在支付金額限度內(nèi)退款。實(shí)務(wù)中退款回溯時(shí)限經(jīng)常被突破，退款超過第三方支付規(guī)定的最長(zhǎng)可原渠道退款時(shí)限形成退費(fèi)異常，需要結(jié)算管理人員采取退現(xiàn)金或者銀聯(lián)的方式進(jìn)行線下處理。

支付異常問題突出，帶來的是醫(yī)療結(jié)算管理人員的工作難度增加和患者就醫(yī)體驗(yàn)差。預(yù)付模式下門診支付繳費(fèi)程序如下：用戶發(fā)起支付、支付成功、就診卡充值、充值成功、繳費(fèi)收方、繳費(fèi)收方成功。就診卡充值失敗，形成單邊賬；繳費(fèi)收方失敗，資金留存在就診卡。繳費(fèi)收方失敗，形成虛假的支付單邊(非單邊的支付異常)，往往會(huì)讓患者誤以為是支付單邊，對(duì)于此類支付異常，結(jié)算后臺(tái)管理員往往需要同時(shí)查詢統(tǒng)一支付平臺(tái)和門診收費(fèi)系統(tǒng)，才能確認(rèn)患者的支付異常類型。自助機(jī)、移動(dòng)端的預(yù)交金充值存在入賬延遲問題。結(jié)算管理人員在查詢相關(guān)支付訂單號(hào)和費(fèi)用管理系統(tǒng)后，往往無法做出判斷，需要讓患者等待或者第二天再進(jìn)行查詢確認(rèn)。支付單邊的處理，患者關(guān)心的是能否做到即時(shí)退款和及時(shí)退款。即時(shí)退款，需要信息系統(tǒng)功能支持，做到定時(shí)確認(rèn)和自動(dòng)處理單邊；及時(shí)退款，需要在支付單邊退款時(shí)間管理上做好安排，處理頻次越高，患者體驗(yàn)越好。實(shí)務(wù)中，因醫(yī)院信息系統(tǒng)的復(fù)雜性，即時(shí)退款難以實(shí)現(xiàn)；因人力成本問題，處理頻率為一周兩次。同時(shí)，因備付金提現(xiàn)等內(nèi)控規(guī)則制約，醫(yī)院微信和支付寶賬戶資金不足的情況也時(shí)有發(fā)生，支付單邊的處理往往因此延后。

3.2 預(yù)付模式下系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口過多，阻礙醫(yī)保移動(dòng)支付建設(shè)

預(yù)付模式下實(shí)行醫(yī)保移動(dòng)支付，理論上可行。但實(shí)務(wù)中，數(shù)據(jù)接口越多，結(jié)算支付出錯(cuò)的概率越大。退費(fèi)時(shí)，涉及醫(yī)保賬戶、就診卡賬戶、支付賬戶，信息系統(tǒng)構(gòu)建更加復(fù)雜。顯然，以預(yù)付模式為基礎(chǔ)進(jìn)行移動(dòng)醫(yī)保結(jié)算支付的系統(tǒng)建設(shè)，并不是理想選擇。但基于成本效益、系統(tǒng)設(shè)計(jì)等的考量，醫(yī)院決策部門往往在系統(tǒng)升級(jí)上猶豫不決，醫(yī)療結(jié)算預(yù)付模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧锤赌Ｊ嚼щy重重，預(yù)付模式基礎(chǔ)上的即付模式改造往往成為折中策略。但正如樣本醫(yī)院一樣，以預(yù)付模式為基礎(chǔ)改造的即付模式，并不是真正意義上的即付模式，只是患者無感而已，其深層的業(yè)務(wù)和技術(shù)邏輯并未改變，醫(yī)療結(jié)算預(yù)付模式已不能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。

3.3 結(jié)算支付業(yè)務(wù)管理相關(guān)問題

醫(yī)院結(jié)算支付業(yè)務(wù)鏈條長(zhǎng)，包括與第三方支付公司和各渠道商簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)院支付平臺(tái)和自動(dòng)對(duì)賬平臺(tái)等信息系統(tǒng)建設(shè)，備付金提現(xiàn)，患者支付退費(fèi)對(duì)賬及異常處理，資金收付相關(guān)報(bào)表設(shè)計(jì)和會(huì)計(jì)賬務(wù)處理等。

在結(jié)算支付業(yè)務(wù)開展過程中，存在業(yè)務(wù)歸口管理、職責(zé)與權(quán)限管理、溝通協(xié)調(diào)等方面的問題。新增結(jié)算支付業(yè)務(wù)由新部門牽頭展開，形成同質(zhì)業(yè)務(wù)分屬不同部門管理的局面。結(jié)算管理部門信息資源配置薄弱，如進(jìn)賬單查詢權(quán)限受限等，不利于全流程業(yè)務(wù)的展開。同一業(yè)務(wù)鏈條上開發(fā)與維護(hù)、應(yīng)用等環(huán)節(jié)割裂，供應(yīng)商、信息管理部門、結(jié)算與財(cái)務(wù)管理部門之間缺乏信息溝通與共享、責(zé)任部門和責(zé)任人不明確、反饋通道不暢等，導(dǎo)致問題解決遲滯，形成管理上的“信息孤島”。

資金收付報(bào)表要分開列示不同的支付方式和支付渠道，便于財(cái)務(wù)對(duì)多支付模式的核算管理[14]，但實(shí)務(wù)中經(jīng)常簡(jiǎn)單地把新增渠道并入已有渠道。同時(shí)，資金收付報(bào)表存在支付數(shù)據(jù)缺失、觸發(fā)式自動(dòng)更新等問題，如支付成功后業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)回寫失敗，患者隔日點(diǎn)擊訂單觸發(fā)輪詢回寫，導(dǎo)致支付當(dāng)天報(bào)表數(shù)據(jù)發(fā)生變動(dòng)。

結(jié)算支付對(duì)賬中存在HIS數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)重復(fù)，自動(dòng)對(duì)賬平臺(tái)異常處理未區(qū)分過程數(shù)據(jù)和結(jié)果數(shù)據(jù)，HIS報(bào)表數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)賬務(wù)數(shù)據(jù)展示不一致等問題。例如，HIS系統(tǒng)重復(fù)調(diào)取并記錄支付數(shù)據(jù)、正常支付情況下支付訂單被醫(yī)院支付平臺(tái)單方面撤銷等，自動(dòng)對(duì)賬平臺(tái)無法識(shí)別，結(jié)算支付管理人員只能通過銀行進(jìn)賬單與HIS數(shù)據(jù)的比對(duì)倒推支付數(shù)據(jù)異常，這給醫(yī)院資金管理帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 結(jié)算支付人力資源管理問題

結(jié)算支付是患者最關(guān)心的問題之一，結(jié)算支付業(yè)務(wù)鏈條上每個(gè)崗位都應(yīng)該以最高的效率盡職盡責(zé)。實(shí)務(wù)中崗位業(yè)務(wù)之間的銜接不盡如人意，出現(xiàn)對(duì)賬、退款不及時(shí)的現(xiàn)象，增加了一線結(jié)算管理人員的解釋工作，給患者帶來了不好的結(jié)算支付體驗(yàn)。

4 解決醫(yī)療結(jié)算移動(dòng)支付相關(guān)問題的對(duì)策

4.1 加大技術(shù)力量投入

在現(xiàn)有醫(yī)療結(jié)算模式下，技術(shù)部門要加強(qiáng)對(duì)結(jié)算支付系統(tǒng)的技術(shù)支持，確保數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)、接口數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定[15]，確保結(jié)算支付系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，確保統(tǒng)一支付平臺(tái)對(duì)賬數(shù)據(jù)準(zhǔn)確[16]，為患者提供持續(xù)、可靠的結(jié)算支付服務(wù)。為應(yīng)對(duì)系統(tǒng)問題及突發(fā)、特殊情況，技術(shù)部門和業(yè)務(wù)部門要有預(yù)處理方案。HIS系統(tǒng)要留有人工處理界面，結(jié)算員可以進(jìn)行單邊賬補(bǔ)錄，也可以辦理透支滿足患者臨時(shí)用款緊急需求，待退款后重新充值并自動(dòng)取消透支，多途徑解決患者用款需求。

4.2 升級(jí)預(yù)付模式為即付模式

移動(dòng)支付下的醫(yī)療結(jié)算“模式選擇困境”，是很多醫(yī)院面臨的共性問題。不管是從既有線上線下業(yè)務(wù)，還是基于電子醫(yī)保憑證的移動(dòng)醫(yī)保結(jié)算支付業(yè)務(wù)，變更預(yù)付模式為即付模式，都刻不容緩。預(yù)付模式升級(jí)為即付模式后，患者就診卡內(nèi)預(yù)交金將不能再用于處方繳費(fèi)，只能退卡余額。HIS相關(guān)資金、收入報(bào)表分為即付模式下的交款表、收入表和預(yù)付模式下的退卡余額報(bào)表。醫(yī)院信息系統(tǒng)接口眾多、設(shè)計(jì)復(fù)雜，醫(yī)院要積極尋找有能力的整體方案供應(yīng)商，明確信息技術(shù)升級(jí)改造方案，落實(shí)資金投入、人力投入、組織保障。在歷史包袱和發(fā)展機(jī)遇并存的情景下，決策者應(yīng)該基于醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)，果斷做出決策。

4.3 理順業(yè)務(wù)關(guān)系和崗位職責(zé)

信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)以“用戶需求”為導(dǎo)向，結(jié)算支付業(yè)務(wù)管理應(yīng)以“醫(yī)療結(jié)算管理部門的需求”為導(dǎo)向。要捋順業(yè)務(wù)關(guān)系，改變結(jié)算支付業(yè)務(wù)分段管理、多部門管理局面，歸口財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，信息管理部門提供技術(shù)支持；要明確崗位權(quán)責(zé)，醫(yī)療結(jié)算管理部門應(yīng)被賦予完整的業(yè)務(wù)管理權(quán)限和合理的信息資源保障，參與結(jié)算支付全鏈條業(yè)務(wù)，通過數(shù)據(jù)報(bào)表模板等提出信息管理需求。財(cái)務(wù)對(duì)賬講究財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)邏輯，對(duì)賬結(jié)論需要有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和過程數(shù)據(jù)作為支撐，這要求信息部門制定明確的數(shù)據(jù)歸集和展示規(guī)則，不斷更新、優(yōu)化信息系統(tǒng)，形成“業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)、報(bào)表、賬務(wù)”聯(lián)動(dòng)模式，確保信息反饋暢通、異常及時(shí)解決，從而做到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，各類報(bào)表同步更新、數(shù)據(jù)固化，賬實(shí)相符、賬表相符。

4.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

支付技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療結(jié)算場(chǎng)景的不斷變化，醫(yī)院信息系統(tǒng)不斷變革升級(jí)，使得結(jié)算人員工作內(nèi)容變化和難度增加，這對(duì)“人”提出了更高的要求。醫(yī)院要培養(yǎng)復(fù)合型人才，采取科學(xué)的人才選拔機(jī)制和激勵(lì)措施，安排有責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的人擔(dān)當(dāng)關(guān)鍵崗位；要加強(qiáng)結(jié)算支付隊(duì)伍建設(shè)，樹立“為患者服務(wù)”的理念，培養(yǎng)職業(yè)榮譽(yù)感、責(zé)任感，高效解決患者結(jié)算支付需求[17]。