上頜側(cè)切牙先天性缺失與蝶鞍相關(guān)性研究

徐 雯，方善寶，樊雪敏，莫水學

上頜側(cè)切牙先天性缺失(maxillary lateral incisor agenesis，MLIA)是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的牙齒發(fā)育異常。在恒牙列中，MLIA的發(fā)病率為0.8%～2.0%，是常見的缺失牙位[1]。Polder等[2]發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙雙側(cè)缺失比單側(cè)缺失更為常見，且其患病率因種族和人群而異，其中女性的患病率更是高于男性。上頜側(cè)切牙發(fā)育不全與牙齒異位、尖牙腭側(cè)阻生、前磨牙扭轉(zhuǎn)等錯牙合畸形存在著聯(lián)系[3]，在遺傳學中這些異常常與MSX1、PAX9和AXIN2突變的發(fā)生有關(guān)。

蝶鞍位于顱中窩的蝶骨內(nèi)，由前、后床突，鞍結(jié)節(jié)和垂體窩組成，是一個重要的解剖結(jié)構(gòu)。在正畸學中，蝶鞍在頭影測量和確定骨性錯牙合的類型中起著主要作用[4]。由于垂體與其周圍骨骼結(jié)構(gòu)的機械協(xié)調(diào)，蝶鞍的形狀和大小適應(yīng)著垂體的大小變化[5]。鞍橋(sella turcica bridge，STB)也稱為蝶鞍床突間韌帶鈣化，是前床突和后床突的骨性融合。在普通人群中STB的發(fā)生率為1.1%～13.0%，而在嚴重顱面畸形中更是有所增加[6-7]。

在胚胎學方面，蝶鞍和牙上皮祖細胞都有共同的來源，即神經(jīng)嵴細胞[8]，因此推測牙齒發(fā)育異常與蝶鞍解剖學改變有關(guān)。先前研究多圍繞于尖牙阻生與鞍橋的關(guān)系[7,9]，國內(nèi)目前關(guān)于鞍橋與上頜側(cè)切牙先天缺失的臨床研究有限，數(shù)據(jù)匱乏，因此本研究旨在初步探討上頜側(cè)切牙先天性缺失與蝶鞍的大小以及鞍橋發(fā)生率的關(guān)系，為后續(xù)深入研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：選取2009—2020年廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科上頜側(cè)切牙先天性缺失患者80例為試驗組，男33例，女47例，年齡范圍9～34歲，平均年齡為(20.25±5.53)歲。選取無牙齒缺失且為安氏Ⅰ類的患者80例作為對照組，男33例，女47例，年齡范圍9～33歲，平均年齡(19.93±6.66)歲。試驗組與對照組患者均有可供診斷的口內(nèi)像、曲面斷層片和清晰的頭顱側(cè)位片。排除標準：唇腭裂患者、嚴重顱頜面畸形患者、顱面綜合征患者以及不能提供清晰影像資料的患者。

1.2 研究方法

用Dolphin Imaging 11.5軟件(美國)對所得病例的頭顱側(cè)位片進行標點測量。

1.2.1 蝶鞍大小測量 定位蝶鞍結(jié)構(gòu)各參考點：鞍結(jié)節(jié)定點(TS)、鞍背頂點(DS)、垂體窩內(nèi)壁上最遠的點(FS)、鞍底最深的點(DPS)。測量三個線性指標：①蝶鞍長度(a)，TS點與DS點之間的直線距離；②蝶鞍深度(b)，蝶鞍底部最深點到TS點和DS點連線間的垂直距離；③蝶鞍直徑(c)，從TS點到垂體窩內(nèi)壁最遠點的距離。見圖1。

DS:鞍背頂點；TS:鞍結(jié)節(jié)定點；FS：垂體窩內(nèi)壁上最遠的點；DPS:鞍底最深的點；a：長度；b：深度；c：直徑

1.2.2 鞍橋鈣化程度測量 根據(jù)蝶鞍床突間韌帶的不同鈣化程度，將鞍橋的類型分為三型：Ⅰ型為無鈣化，蝶鞍長度≥蝶鞍直徑的3/4；Ⅱ型為部分鈣化，蝶鞍長度<蝶鞍直徑的3/4；Ⅲ型為完全鈣化，前后床突融合。見圖2。

A：Ⅰ型(無鈣化)；B：Ⅱ型(部分鈣化)；C：Ⅲ型(完全鈣化)

所有測量均由第一作者本人完成，所有項目均重復測量3次，取其平均值，時間間隔為14 d。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 蝶鞍大小比較

試驗組與對照組比較，蝶鞍長度的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而兩組之間對于蝶鞍深度和直徑的差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。試驗組中蝶鞍大小的差異在性別間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組中男女之間蝶鞍大小的差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 試驗組與對照組蝶鞍大小對比Tab.1 Comparison of thesella size between experimental group and control group mm

表2 試驗組與對照組內(nèi)性別間蝶鞍大小對比Tab.2 Comparison of sella size between genders in the experimental group and the control group mm

2.2 鞍橋發(fā)生率以及發(fā)生類型比較

試驗組中鞍橋的發(fā)生率為57.5%，其中鞍橋部分鈣化(Ⅱ型)的發(fā)生率為50.0%，完全鈣化(Ⅲ型)的發(fā)生率為7.5%。對照組中鞍橋的發(fā)生率為20.0%，鞍橋部分鈣化(Ⅱ型)的發(fā)生率為17.5%，完全鈣化(Ⅲ型)的發(fā)生率為2.5%。在試驗組與對照組之間鞍橋的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)，見表3。試驗組中鞍橋類型在性別之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.307)，同樣，在對照組中男女之間鞍橋類型的比較差異也無統(tǒng)計學意義(P=0.395)，見表4。

表3 試驗組與對照組鞍橋發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of sella turcica bridge incidence between experimental group and control group

表4 試驗組與對照組中性別之間的鞍橋發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of sella turcica bridge incidence between genders in the experimental group and the control group

3 討 論

蝶鞍是正畸中一個重要的解剖學參考部位，Bjork在1947年將蝶鞍的中心定義為S點。S點不僅是確定顱底角的標志點之一，還與鼻根點構(gòu)成前顱底平面。在正畸學研究中，S點的準確性和可重復性一直備受關(guān)注[4]。蝶鞍的大小和形狀在生長過程中的變化在文獻中已有研究記載。蝶鞍前部內(nèi)面的骨沉積在5歲時停止穩(wěn)定，而蝶鞍底面和后壁的骨吸收持續(xù)到了16～18歲。蝶鞍的形態(tài)變化有助于臨床醫(yī)生對垂體相關(guān)病變進行診斷和治療[10]。除此以外如唐氏綜合征、William綜合征、Seckel綜合征和腰骶脊髓脊膜膨出等病理狀況[11-12]，也可能影響蝶鞍的形狀和大小。因此對蝶鞍放射解剖學的全面了解可以幫助我們識別各種異?；虿±砬闆r下的變化，評估患者生長情況，以及在這種情況下正畸治療的可能結(jié)果。

據(jù)報道，通常蝶鞍大小在垂直方向上正常值深度范圍為4～12 mm，前后直徑為5～16 mm，體積為133 mm3[13]。本研究中對蝶鞍長度與直徑的線性測量值基本在上述范圍內(nèi)。Muhammed等[14]對180名中國人的蝶鞍進行測量得出其長度、深度、直徑的平均值分別為9.0 mm、7.0 mm、10.6 mm，與本研究中蝶鞍的三個線性測量值接近。希臘的一項研究顯示，男性的蝶鞍深度均值比女性大，此外在對波斯尼亞人和伊拉克人群的研究中也發(fā)現(xiàn)蝶鞍的長度與性別有關(guān)，但是在本研究中我們沒有發(fā)現(xiàn)男女之間蝶鞍大小存在差異，此結(jié)果與之前對印度、沙特阿拉伯、巴基斯坦等人群的研究結(jié)果一致[15]，因此我們可以認為在大多數(shù)人群中，性別和蝶鞍大小之間可能沒有關(guān)系。

鞍橋的出現(xiàn)在沒有明確的臨床體征或癥狀的情況下，應(yīng)被認為是蝶鞍解剖結(jié)構(gòu)的正常變體[16]。但有人認為這種骨性融合可能源于復雜的蝶骨胚胎學，發(fā)生于兒童早期，應(yīng)被視為發(fā)育異常。同源異盒基因(HOX基因)、音猬因子參與了面中部、牙齒和蝶鞍的發(fā)育，因此，發(fā)育階段的變化可導致蝶鞍床突鈣化，這同時可能導致了牙齒異常。以往大都數(shù)蝶鞍形態(tài)變化與牙異常的研究都集中于阻生尖牙方面。Baidas等[7]對尖牙腭側(cè)阻生患者的鞍橋發(fā)生率進行評估，發(fā)現(xiàn)尖牙阻生組與對照組的鞍橋發(fā)生率分別為68%、26%，提示對蝶鞍發(fā)育的影響因素可能對尖牙的發(fā)育也有影響，這些結(jié)果都與Scribante、陳瀾月等[16-17]的研究一致。除此以外，有研究對牙齒異位、第二前磨牙先天性缺失等牙齒發(fā)育異常的患者進行評估均發(fā)現(xiàn)鞍橋發(fā)生率較牙齒發(fā)育正常的對照組高[18-19]。本研究拓展了對牙齒發(fā)育異常與蝶鞍床突鈣化率相關(guān)性的研究。研究結(jié)果顯示上頜側(cè)切牙先天性缺失患者的鞍橋發(fā)生率較高，是對照組發(fā)生率的2.87倍,根據(jù)先前相關(guān)報道鞍橋在安氏Ⅲ類錯牙合的患者中有較高的發(fā)生率[20]，聯(lián)系上頜側(cè)切牙先天性缺失的患者有朝著骨性Ⅲ類生長的趨勢[21]，推測這可能是MLIA患者鞍橋出現(xiàn)率較高的原因。

由于ALARA原則，所以本研究中的數(shù)據(jù)都是基于頭顱側(cè)位片的二維平片的測量[22]，具有一定的局限性。曾有研究將頭顱側(cè)位片與CBCT 比較時，發(fā)現(xiàn)在同一患者中鞍橋的發(fā)生率顯著降低，這是由于解剖結(jié)構(gòu)的重疊和頭部位置的改變(特別是旋轉(zhuǎn))均對二維影像有干擾[23]。CBCT作為顱面畸形診斷和治療中的關(guān)鍵，應(yīng)該應(yīng)用于以后的研究分析中。

綜上，從研究結(jié)果來看，相比于牙列完整的對照組，上頜側(cè)切牙先天性缺失組蝶鞍的長度與鞍橋發(fā)生率都有所增加。鑒于鞍橋在兒童早期就可能出現(xiàn)[6]，本研究提示我們對于有牙缺失家族史的患者，應(yīng)建議盡早行頭顱側(cè)位片檢查，其中蝶鞍鞍橋可作為早期排查診斷工具來預(yù)測是否有牙發(fā)育異常出現(xiàn)的可能性，提示正畸醫(yī)師密切關(guān)注被診斷為鞍橋患者的替牙期口內(nèi)變化。