無托槽隱形矯治中重啟影響因素的研究

仇 玲，范力文,潘永初

錯牙合畸形是指牙、牙合、顱面關(guān)系不調(diào)而引起的各種畸形，不僅導(dǎo)致口頜面的功能及美觀不佳，更影響患者的心理健康和社會活動。1998年無托槽隱形矯治技術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)過不斷改進(jìn)，特別是數(shù)字化口掃與3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，越來越多的醫(yī)生將其運用于臨床矯治病例中[1-2]。

無托槽隱形矯治(以下簡稱隱形矯治)作為一種新型矯治器，因其舒適、美觀、可自行摘戴等優(yōu)點受到患者的青睞。然而，隱形矯治器需要患者每天認(rèn)真佩戴超過22 h，矯治過程中可能出現(xiàn)矯治器與牙齒不貼合、效果不顯著等情況而進(jìn)行重啟。重啟需要根據(jù)患者目前口內(nèi)情況重新取模或口掃、重新設(shè)計及生產(chǎn)矯治器，延長了矯治周期，也增加了臨床治療成本。

目前，國內(nèi)外對于影響隱形矯治重啟的相關(guān)因素研究較少，本文首次通過對重啟組和未重啟組患者間12項影響因素(是否成年、性別、患者住址、咬膠情況、配合度、安氏分類、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否擴弓、是否需要配合彈性牽引、是否導(dǎo)下頜向前、矯治步數(shù))進(jìn)行分析，探究可能導(dǎo)致重啟的影響因素，為正畸醫(yī)生選擇隱形矯治適應(yīng)證及臨床監(jiān)控提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2016年7月—2021年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科、上海永華口腔門診部正畸科就診的患者354例，男83例，女271例，年齡12～51歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①隱形矯治的患者(隱適美、時代天使)；②期間未失訪患者；③無唇腭裂病史、顏面部外傷史；④無顳下頜功能紊亂等關(guān)節(jié)病史；⑤無其他全身系統(tǒng)性疾病。重啟標(biāo)準(zhǔn)：①牙齒與隱形矯治器不貼合超過3顆牙位；②個別牙與隱形矯治器之間大于1 mm間隙，且不能通過牽引等輔助方法改善；③牙齒與隱形矯治器雖貼合，但與矯治動畫不一致。出現(xiàn)以上標(biāo)準(zhǔn)之一即需進(jìn)行重啟。

1.2 研究內(nèi)容和方法

臨床評估確定以下信息：是否成年(≥18歲為成年，<18歲為未成年)、性別、患者住址(本地、外地)、咬膠情況(正常、不正常)、配合度(好、差)、安氏分類(Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類)、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否擴弓、是否彈性牽引、是否導(dǎo)下頜向前及矯治步數(shù)共計12項。其中，矯治步數(shù)依據(jù)矯治周期小于等于1年、1～2年和大于2年，每個月更換2副矯治器計算，分為小于等于24步、24～48步和大于48步。每項臨床指標(biāo)所有臨床判讀均由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)師完成，調(diào)查過程中隨機抽取10%的研究對象對所有指標(biāo)進(jìn)行復(fù)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分別采用 χ2檢驗和 Logistic 回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。比值比(OR)表示影響指標(biāo)危險性，雙側(cè)檢驗P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重啟與未重啟組患者基本信息

本研究共354例病例，重啟組的平均年齡為27.22歲，其中男性31例(占比8.76%)，女性108例(占比30.51%)；未重啟組的平均年齡為27.02歲，其中男性為52例(占比14.69%)，女性為163例(占比46.05%)，兩組間年齡及性別沒有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 重啟與未重啟組患者基本信息Tab.1 Characteristics of the restart and non-restart groups

a：獨立樣本t檢驗；b：卡方檢驗

2.2 重啟影響因素的單因素分析

為探究隱形矯治中導(dǎo)致重啟的影響因素，對重啟患者及未重啟患者兩組間的各項指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，包括是否成年、性別、患者住址、咬膠情況、配合度、安氏分類、是否拔牙、是否推磨牙向后、是否擴弓、是否彈性牽引、是否導(dǎo)下頜向前、矯治步數(shù)共12項因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否成年、患者住址、咬膠情況、配合度、是否推磨牙向后、是否彈性牽引、矯治步數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 研究因素單因素分析 Tab.2 Univariate Logistic analysis of influencing factors n(%)

2.3 重啟影響因素的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的7項影響因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。在α=0.05水平上，篩選出4個有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素：成年、配合度差、需要牽引配合、矯治步數(shù)大于48步(表3)。其中與未成年患者(共42例，占比11.86%)相比，成年患者(共312例，占比88.14%)的重啟風(fēng)險更小，約是未成年患者的40%(OR=0.399),配合度差的患者(共143例，占比40.40%)重啟風(fēng)險增加了約5.7倍(OR=5.670)，需要彈性牽引配合的患者(共268例，占比75.71%)其重啟風(fēng)險增加了2.7倍左右(OR=2.718)，矯治步數(shù)(>48)的患者(共139例，占比39.27%)重啟風(fēng)險比矯治步數(shù)小于等于24步的患者增加了約3.6倍左右(OR=3.572)。

表3 重啟影響因素的多因素Logistic回歸分析 Tab.3 Multinomial Logistic regression analysis of influencing factors

3 討 論

隱形矯治器最初由美國Align 公司研發(fā)，并于2003年引進(jìn)至我國，開始在臨床使用[3]。因其容易摘戴、口腔異物感低[4]、更加舒適，且允許患者使用牙線[5]，有利于口腔衛(wèi)生的保持，降低牙周炎等口腔疾病的發(fā)生率等優(yōu)點，目前較多正畸患者選擇隱形矯治，隱形矯治中重啟的數(shù)量也隨之增加，研究重啟的影響因素，對正畸臨床有一定的指導(dǎo)意義。

成年的患者對正畸治療美觀要求較高，Meier等[6]通過對隱形矯治感興趣的89例患者問卷調(diào)查得出，20～29歲的女性患者對隱形矯治技術(shù)最感興趣，且97%的患者因美觀而希望矯治。他們不希望矯治過程影響工作、學(xué)習(xí)和生活，期望在短期內(nèi)獲得最佳效果，所以傾向于隱形矯治[7-8]，此類患者矯正要求高、目標(biāo)明確，依從性較好，在本研究中，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，其重啟率較低。

不少正畸患者由于在外地，無法4～6周進(jìn)行正常的復(fù)診，需要2～3個月，甚至更久才能復(fù)診，所以也會選擇隱形矯治。研究中發(fā)現(xiàn)重啟的患者中外地患者占比12.2%，可能與患者在外地，復(fù)診周期較長，醫(yī)生監(jiān)控較弱相關(guān)，導(dǎo)致重啟率增加。

Rossnin等發(fā)現(xiàn)隱形矯治器不擅長伸長移動，容易發(fā)生脫套，矯治器與牙齒的貼合直接影響矯治效率[9-10]。牙套和牙面的緊密貼合是獲得正確矯治力的關(guān)鍵，咬膠可以使隱形牙套更貼合，消除牙套和牙齒間的空隙，同時可以避免引發(fā)牙套臉。建議佩戴新牙套時，初始3～5 d配合咬膠3～5 min，確保牙套就位、貼合。而本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)良好的咬膠可以減少重啟的風(fēng)險。

隱形矯治器要求患者每日佩戴時長20～22 h，每副矯治器佩戴400 h才可達(dá)到矯治目的[11]。由于其可自由摘戴，要求患者有較好的依從性[12]。在矯治階段醫(yī)生不能對矯治器自行調(diào)整[13]。故患者依從性和配合度對矯治效能影響至關(guān)重要，同時也是重啟的影響因素之一。

推磨牙向后作為隱形矯治中常用的矯治方法，其矯治效率較高，有研究顯示高達(dá)88.4%[14-15]。但本研究中推磨牙向后的重啟率高達(dá)59.0%，說明矯治過程中影響推磨牙向后的相關(guān)因素較多，不僅與患者配合程度、推磨牙向后具體的量、患者的解剖因素等相關(guān)。吳迪等[16]研究發(fā)現(xiàn)在磨牙后段骨量充足的情況下，利用隱形矯治器可以高效地推磨牙向遠(yuǎn)中，但存在滯后性，提醒設(shè)計方案時要適量設(shè)計過矯治，設(shè)計磨牙過矯治移動量=目標(biāo)移動量/磨牙遠(yuǎn)中移動表達(dá)效率。選擇此方案時需要進(jìn)一步確定以上相關(guān)因素。

使用隱形矯治器時常需配合使用彈性牽引[17]，其中Ⅱ類牽引在隱形矯治中可有效控制前牙支抗，調(diào)整磨牙關(guān)系[18-19]，垂直牽引可以緊密咬合，同時對矯治器貼合也具有重要作用。本研究中，重啟的患者中有87.1%均需要進(jìn)行彈性牽引，單因素分析發(fā)現(xiàn)彈性牽引是患者重啟的風(fēng)險因素。故臨床設(shè)計方案時應(yīng)該考慮以下幾點：①判斷是否需要設(shè)計彈性牽引；②設(shè)計合理的牽引方式及時機；③設(shè)計合理的彈性牽引力值；④評估患者配合彈性牽引的程度等。

有學(xué)者分析了輕中重度錯牙合畸形治療周期：輕度錯牙合畸形患者矯治周期為(13.4±5.28)個月；中度為(15.93±5.17)個月；重度為(17.92±4.07)個月，而隱形矯治時間更長[20]，所以不同錯牙合畸形治療周期差異較大[21]。對于治療周期來說，輕中度錯牙合畸形使用隱形矯治器，療程上占據(jù)一定優(yōu)勢[22]。但隱形矯治器步數(shù)越多即治療周期越長，需要患者配合度越高，醫(yī)生臨床監(jiān)控越難。故矯治器步數(shù)也是重啟的重要影響因素之一。

與單因素分析相比，多因素分析后去除了推磨牙向后、咬膠和患者住址這三個有意義的影響因素，其可能的原因是：推磨牙向后患者往往需要皮筋牽引配合，因此在多因素分析中推磨牙向后因素被包括在了需要牽引配合因素中；而咬膠、是否為本地患者往往與患者的配合度有關(guān)，因此多因素分析中只保留了患者成年與否、是否需要彈性牽引、配合度和矯治步數(shù)這四個影響因素。

綜上所述，本研究分析了無托槽隱形矯治中重啟的影響因素，為正畸醫(yī)生選擇隱形矯治適應(yīng)證及臨床監(jiān)控提供參考。