患者病情表格式記錄單在血液內(nèi)科臨床護(hù)理實習(xí)中的應(yīng)用

作者簡介：俸云菊（1985.09），女，瑤族，籍貫：廣西恭城縣，本科，主管護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理學(xué)

摘要：目的：探討患者病情表格式記錄單在血液內(nèi)科臨床護(hù)理實習(xí)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2021年7月至2022年4月在我院血液內(nèi)科接受治療的血液系統(tǒng)疾病患者280例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組140例患者應(yīng)用病情表格式記錄單記錄其病情，對照組140例患者應(yīng)用普通記錄單記錄其病情。對比兩組護(hù)理人員處理的及時性有效性;對比兩組患者的不良事件發(fā)生率與護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組護(hù)理人員的有效性、及時性（100%）（100%）顯著高于對照組（46.43%）（23.81%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者不良事件發(fā)生率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理滿意（93.79±4.57）分高于對照組（74.17±5.02），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血液內(nèi)科護(hù)理實習(xí)人員應(yīng)用表格式記錄單記錄患者情況可以有效提升護(hù)理人員的有效觀察性，及時發(fā)現(xiàn)不良事件，從而提高護(hù)理滿意度，對避免護(hù)患糾紛的發(fā)生有顯著意義，值得推廣。

關(guān)鍵詞：患者病情 表格式記錄單 血液內(nèi)科 護(hù)理實習(xí)

【中圖分類號】 ?R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

隨著護(hù)理模式的逐漸創(chuàng)新，原有的病區(qū)護(hù)理記錄單，無論是書寫內(nèi)容還是書寫格式，都無法直觀清楚的顯示患者的病情。患者病情記錄單是記錄患者的病情動態(tài)及用藥情況，在患者的治療中起到重要作用[1]。血液內(nèi)科收治的患者中貧血的患者在日常活動中容易發(fā)生眩暈至使患者摔倒;采用靜脈留置針輸注藥物時，如果發(fā)生藥液滲出，會對患者的皮膚、皮下組織造成嚴(yán)重的危害[2]。所以及時有效的觀察到患者的病情，更好的確保護(hù)理安全意義重大，我院血液內(nèi)科選取280例患者，實習(xí)護(hù)理人員對其分別進(jìn)行普通護(hù)理記錄單和患者病情表格式記錄單進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)一步探析患者病情表格式記錄單的應(yīng)用效果。具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2021年7月至2022年4月在我院血液內(nèi)科接受治療的血液系統(tǒng)疾病患者280例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將分為觀察組和對照組，觀察組140例患者應(yīng)用病情表格式記錄單記錄其病情，對照組140例患者應(yīng)用普通記錄單記錄其病情。其中觀察組男性患者69例，女性患者71例，年齡30-60歲，平均年齡（43.77±5.01）歲，病程2-10年，平均病程（5.27±0.78）年，貧血患者83例，血小板低患者17例，化療患者40例。對照組男性患者72例，女性患者68例，年齡28-55歲，平均年齡（41.91±4.99）歲，病程3-8年，平均病程（5.04±0.67）年，貧血患者85例，血小板低患者19例，化療患者36例。全體患者及家屬均配合了解這項研究的目的及過程，在自愿的基礎(chǔ)上簽訂參與同意書，并且兩組患者年齡、性別、病程等基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。所有流程符合本院倫理標(biāo)準(zhǔn)及赫爾辛基宣言，此次研究以順利通過我院倫理委員會審核。

1.2方法

對照組填寫常規(guī)護(hù)理記錄單，詳細(xì)填寫患者病房號、姓名、年齡、主管醫(yī)生、病情等內(nèi)容。

觀察組填寫患者病情表格式記錄單，在患者入院治療后，由責(zé)任護(hù)理人員記錄其整個護(hù)理過程，組別項目包括：一般資料床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生;病情第一診斷;主要病情包括臨床表現(xiàn)發(fā)熱、貧血、出血、頭暈、頭痛、飲食情況、睡眠情況、大小便情況、活動情況、ADL分值、有無留置針、有無跌倒情況、有無壓瘡風(fēng)險;治療措施包括口服藥物治療，藥量及次數(shù)詳細(xì)注明，輸液治療包括輸注藥物及藥物禁忌等詳細(xì)注明;主要護(hù)理問題及措施;病情變化的觀察重點;潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施包括預(yù)防患者感染需要患者戴口罩、注意個人衛(wèi)生，飯前飯后漱口、皮膚清潔、肛周按時護(hù)理，遵醫(yī)囑及時調(diào)整抗生素[3]。預(yù)防出血：不用牙簽剔牙、臥床休息，避免發(fā)生碰撞，觀察患者有無皮下出血，有無血便血尿，有無眼底出血，有無內(nèi)臟出血，有無顱內(nèi)出血，嚴(yán)重患者遵醫(yī)囑及時輸注血液制品。貧血患者應(yīng)臥床休息，做好跌倒墜床防護(hù)，必要時遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組護(hù)理人員處理的有效性、及時性。

1.3.2比較兩組患者的不良事件發(fā)生率。

1.3.3比較兩組患者的護(hù)理滿意情況。采用我院血液內(nèi)科自主研發(fā)的滿意度調(diào)查問卷，患者滿意包括護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理人員技術(shù)、按時巡視、耐心解答患者疑問等等20個問題，每題五分，分?jǐn)?shù)越高說明對護(hù)理人員滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

在本研究中使用SPSS23.0版本的統(tǒng)計軟件作為數(shù)據(jù)分析軟件，一般資料中男女性別為計數(shù)資料，病情分類為計數(shù)資料，結(jié)果中護(hù)理人員的有效性、及時性為計數(shù)資料，結(jié)果中不良事件發(fā)生率為計數(shù)資料，計算出的數(shù)據(jù)以n（%）表示，并采用X2檢驗;一般資料中患者年齡、病程為計量資料，結(jié)果中護(hù)理滿意為計量資料，計量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用t檢驗;以P<0.05表明差異在統(tǒng)計學(xué)上是顯著的。

2結(jié)果

2.1比較兩組護(hù)理人員處理的的有效性、及時性

觀察組護(hù)理人員處理的的有效性、及時性（100%）（100%）顯著高于對照組（46.43%）（23.81%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組患者的不良事件發(fā)生率

對照組不良事件發(fā)生率38.57%顯著低于觀察組發(fā)生率3.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3比較兩組患者的護(hù)理滿意情況

觀察組護(hù)理滿意（93.79±4.57）分高于對照組（74.17±5.02），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

3.1患者病情表格式記錄單是由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行記錄患者病情主要方式，它可以讓護(hù)理人員的工作直觀的體現(xiàn)出來，因為患者潛在的病情和現(xiàn)在發(fā)生的病情風(fēng)險在記錄單上均有顯示，醫(yī)師關(guān)注的內(nèi)容在記錄單上描述清晰可見，護(hù)理人員對患者的疾病具有熟悉的認(rèn)知，對其由任何風(fēng)險情況，如何避免風(fēng)險發(fā)生，如果發(fā)生風(fēng)險怎樣處理[4]。提升了護(hù)理人員的風(fēng)險警示性、提升了護(hù)理安全的判斷力、提升了發(fā)生不良事件的處理能力。責(zé)任護(hù)理人員詳細(xì)的觀察患者病情，對其展開健康教育，并對患者和家屬取得配合的理解，在患者進(jìn)行治療時讓其主動參與，增強(qiáng)患者的依從性，降低不遵醫(yī)囑行為。

3.2因為病情表格式記錄單也詳細(xì)記錄患者的生命體征、血液內(nèi)科觀察的重點、常規(guī)護(hù)理項目記錄，所以護(hù)理人員及醫(yī)師可以通過表格式記錄單全方面直觀的看到患者的病情和護(hù)理人員的工作情況，避免發(fā)生反復(fù)記錄同種情況，即節(jié)約時間，又節(jié)約護(hù)理人員的人力資源[5]。同時通過直觀且清晰的表格式記錄單顯示，彌補(bǔ)了實習(xí)護(hù)理人員經(jīng)驗不足、專業(yè)護(hù)理知識不足等缺點，使其對患者病情項目內(nèi)容起到督促觀察，讓其順利有效的完成工作，提升工作質(zhì)量與效率[6]。

3.2提高了護(hù)理人員的記錄質(zhì)量，患者病情表格式記錄單可以使護(hù)理人員按照表格順序客觀的記錄患者的病情各項數(shù)據(jù)，直觀的體現(xiàn)患者病情的動態(tài)變化情況，并且對采取護(hù)理措施以后的數(shù)據(jù)進(jìn)行效果評判，以此為治療、護(hù)理提供了可靠的根據(jù)，提升記錄質(zhì)量[7]?；颊卟∏楸砀袷接涗泦未蟪潭鹊慕档土俗o(hù)理人員書寫錯誤率，同時也對護(hù)理人員的要求相應(yīng)提高，提高護(hù)理人員自身的素養(yǎng)，熟悉的掌握護(hù)理方面的知識，準(zhǔn)確的對患者病情加以概括，記錄格式相對簡單容易操作，降低書寫難度，提升合格率。

3.3對護(hù)理服務(wù)的提升意義顯著。隨著現(xiàn)階段我國對提升護(hù)理質(zhì)量工作的逐步推進(jìn)，護(hù)理安全已然成為護(hù)理人員工作中的重點，護(hù)理滿意度評分是對護(hù)理人員工作的評價標(biāo)準(zhǔn)。在我院血液內(nèi)科的患者因其年齡在青壯年期間，家屬期望值相對較高，如果病情反復(fù)遷延不愈、治療費(fèi)用過高，所以患者及家屬的心里容易產(chǎn)生壓力較大的情況，這一狀況就容易發(fā)生醫(yī)患、護(hù)患糾紛[8]。之前常規(guī)病情記錄單因其內(nèi)容書寫不規(guī)范，非常容易發(fā)生漏寫患者病情信息的情況?；颊卟∏楸砀袷接涗泦问亲o(hù)理人員及醫(yī)師查看患者病情的重要依據(jù)，同時也是護(hù)理人員及血液內(nèi)科全體人員匯報工作的重點，是醫(yī)師、護(hù)理人員了解各個患者情況最方便的途徑。對于存在風(fēng)險或者極易發(fā)生不良事件的患者增強(qiáng)病情觀察、加強(qiáng)健康教育。責(zé)任護(hù)理人員提高風(fēng)險意識，對其采取有效措施，確保做到以防范為主，護(hù)理操作規(guī)范化，對于突發(fā)事件及時有效的進(jìn)行處理。

綜上所述，血液內(nèi)科護(hù)理實習(xí)人員應(yīng)用表格式記錄單記錄患者情況可以有效提升護(hù)理人員的有效觀察性，及時發(fā)現(xiàn)不良事件，從而提高護(hù)理滿意度，對避免護(hù)患糾紛的發(fā)生有顯著意義，值得推廣。

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