不同玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)對開放性眼外傷患者并發(fā)癥及眼球保留率的影響

黃河華，王虎，華山

（1.東莞愛爾眼科醫(yī)院眼底眼外傷科，廣東 東莞 523000；2.東莞愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，廣東 東莞 523000）

開放性眼外傷屬于一種眼部疾病，指眼球壁全層由于外傷所致的穿透性傷害，嚴(yán)重?fù)p傷患者視力，有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn)[1]。該病以手術(shù)治療為主，但由于極易合并多個(gè)軟組織損傷，手術(shù)難度顯著增加，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。臨床常用術(shù)式為玻璃體手術(shù)，但是何時(shí)進(jìn)行手術(shù)療效最佳仍未明確，且選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大爭議。因此，本研究旨在分析不同玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)對開放性眼外傷患者并發(fā)癥及眼球保留率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10 月在本院眼科行玻璃體手術(shù)治療的85 例開放性眼外傷患者作為研究對象。根據(jù)Ⅱ期不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組，其中傷后 7～14 d 進(jìn)行手術(shù)的 44 例（44 只眼）患者作為對照組，傷后2～6 d 進(jìn)行手術(shù)的41 例（41 眼）患者作為觀察組。觀察組男27 例，女14例；年齡22～64 歲，平均（42.06±3.69）歲；術(shù)前視力為0.03～0.29，平均為（0.16±0.06）；合并癥：玻璃體積血10 例，視網(wǎng)膜脫離9 例，角膜裂傷10 例，晶狀體破裂12 例；眼外傷原因：眼球破裂傷11 例，鋸齒緣斷離傷7 例，貫通傷5 例，穿通傷18 例。對照組男 27 例，女 17 例；年齡 24～63 歲 ，平均（43.14±3.71）歲 ；術(shù)前視力為 0.04～0.32，平均（0.19±0.07）；合并癥：玻璃體積血12 例，視網(wǎng)膜脫離13例，角膜裂傷9 例，晶狀體破裂10 例；眼外傷原因：眼球破裂傷15 例，鋸齒緣斷離傷10 例，貫通傷4例，穿通傷15 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；確診為開放性眼外傷；有手術(shù)指征且手術(shù)耐受；患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無需手術(shù)治療者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；合并感染性眼內(nèi)炎者；合并嚴(yán)重高血壓者。

1.2 方法 所有患者入院后均注射破傷風(fēng)抗毒素（江西生物制品研究所，國藥準(zhǔn)字S10970021）預(yù)防破傷風(fēng)。術(shù)前對患者傷眼進(jìn)行檢查，確定患者無手術(shù)禁忌，根據(jù)檢查結(jié)果及早開展Ⅰ期眼球清創(chuàng)縫合術(shù)，手術(shù)完成后進(jìn)行對癥治療，如抗感染、抗炎治療等。觀察組Ⅱ期玻璃體手術(shù)在傷后2～6 d內(nèi)完成，對照組Ⅱ期玻璃體手術(shù)在傷后7～14 d 內(nèi)完成。所有患者全部選用三通道閉合式玻璃體切除術(shù)。如果患者視網(wǎng)膜損傷或脫離，則選擇眼內(nèi)光凝或鞏膜冷凍合術(shù)，之后硅油填充復(fù)位視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜復(fù)位3～6個(gè)月后，取出硅油。如果為無晶狀體眼可進(jìn)行人工晶狀體植入矯正視力。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后對患者隨訪6個(gè)月，評估治愈效果，未痊愈：術(shù)后，視力較術(shù)前無明顯變化甚至下降，視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮；解剖痊愈：視網(wǎng)膜復(fù)位滿意，重建眼球成功，透明狀屈光間質(zhì)，視力未完全恢復(fù)；功能痊愈：解剖和眼部功能均痊愈，視力比術(shù)前提升2 行以上，或無光感患者視力提升高于0.02[2]。總治愈率=解剖痊愈率+功能痊愈率。②記錄兩組患者術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（traumatic prolifertive vitreoretinopathy，tPVR）、繼發(fā)性青光眼、玻璃再出血、視網(wǎng)膜脫離、硅油依賴。③術(shù)后6 個(gè)月對患者視力進(jìn)行開放性眼外傷視力分級，無光感為Ⅴ級，有光感為Ⅳ級，0.025～0.19 為Ⅲ級，0.2～0.4 為Ⅱ級，＞0.5 為Ⅰ級[3]。④記錄兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的眼球保留率，排除術(shù)后硅油填充后眼球摘除、眼內(nèi)容物剜除或眼球萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率比較 觀察組總治愈率為87.80%，稍高于對照組的77.27%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治愈率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組繼發(fā)性青光眼、玻璃再出血、視網(wǎng)膜脫離、硅油依賴發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組tPVR 發(fā)生率為2.44%，低于對照組的18.18%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后視力分級比較 觀察組視力Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均低于對照組，視力Ⅳ級占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組視力Ⅴ級占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后視力分級比較[n（%）]

2.4 兩組眼球保留率比較 觀察組損傷嚴(yán)重手術(shù)失敗1 例，眼球保留率為97.56%（40/41）；對照組因眼內(nèi)增殖、角膜血染等問題手術(shù)失敗3例，眼球保留率為93.18%（41/44）；兩組眼球保留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

開放性眼外傷是致盲的常見因素，一般是機(jī)械力引起的鞏膜或角膜全層裂開，常合并玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜損傷、晶狀體破裂等，癥狀復(fù)雜需及早進(jìn)行治療，避免失明[4]。該病的主要治療術(shù)式為玻璃體手術(shù)，能進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位，促進(jìn)透明屈光介質(zhì)恢復(fù)，還能抑制玻璃體腔炎癥，具有一定優(yōu)勢，但該術(shù)式主要分Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)一直是臨床研究重點(diǎn)，而不同程度損傷使預(yù)后差異較大，影響手術(shù)時(shí)機(jī)。

針對一些感染性眼內(nèi)炎、高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，有學(xué)者[5]認(rèn)為，及早開展玻璃體手術(shù)能減少感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，開放性眼外傷合并玻璃體積血，在受傷2 個(gè)月后，易發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，而手術(shù)安排在傷后第1、14 天時(shí)，均可降低牽引性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率，且治療效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總治愈率為87.80%，稍高于對照組的77.27%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)果相符。提示開放性眼外傷患者在傷后2～6 d 和7～14 d內(nèi)開展玻璃體手術(shù)，均有顯著治療效果。有臨床研究顯示，進(jìn)行玻璃體手術(shù)，不僅可在一定程度上預(yù)防眼內(nèi)增殖性病變，同時(shí)傷后第14 天開展手術(shù)，可成功剝除增殖膜，有效避免眼內(nèi)增殖性病變[7]。另有研究[8]提出，在受傷后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，會有纖維細(xì)胞活動(dòng)存于玻璃體腔，而及早清除炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，傷后7～14 d 與傷后2～6 d 內(nèi)開展手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率、眼球保留率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示開放性眼外傷患者在傷后2～6 d和7～14 d 內(nèi)開展玻璃體手術(shù)，均不會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率和降低眼球保留率?，F(xiàn)階段臨床較認(rèn)可傷后7～14 d 是Ⅱ期手術(shù)最佳時(shí)期，主要是傷后初期，完全清除玻璃體皮質(zhì)難度較大，及早手術(shù)會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但相關(guān)研究顯示，部分開放性眼外傷患者傷后7～14 d 內(nèi)，會產(chǎn)生顯著的tPVR，手術(shù)難度明顯增加，不利于復(fù)位視網(wǎng)膜，導(dǎo)致手術(shù)失敗，降低眼球保留率[9]。有研究[10]表明，在傷后14 d后進(jìn)行玻璃體手術(shù)，tPVR 發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，傷后7～14 d 內(nèi)手術(shù)的tPVR 發(fā)生率為18.18%，高于傷后2～6 d 的2.44%（P＜0.05），說明及早手術(shù)能減少tPVR 的發(fā)生。隨著受傷時(shí)間的延長，眼外傷細(xì)胞逐漸增生，而7 d 內(nèi)患者未出現(xiàn)明顯增生，能降低手術(shù)難度。本研究結(jié)果還表明，觀察組視力Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比低于對照組，視力Ⅳ級占比高于對照組（P＜0.05）。說明傷后7～14 d進(jìn)行手術(shù)，有利于視力恢復(fù)，可能與患者受傷后眼內(nèi)相應(yīng)組織有明顯的水腫、出血及炎癥反應(yīng)，手術(shù)時(shí)組織分離難度較大相關(guān)。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，及早手術(shù)，患者無法承受手術(shù)壓力，影響治療效果。還有研究[12]顯示，手術(shù)時(shí)間不會影響患者術(shù)后視力恢復(fù)，而受損范圍、部位和嚴(yán)重程度會對術(shù)后視力造成影響。

綜上所述，開放性眼外傷患者在傷后2～6 d和7～14 d 內(nèi)開展玻璃體手術(shù)，均有顯著治療效果，均不會明顯增加并發(fā)癥和降低眼球保留率，但仍需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。