早卵泡期長方案血清黃體生成素低的患者添加重組人促黃體生成素的臨床結(jié)局研究

黃文娟

（南昌康健生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330000）

血清黃體生成素（luteinizing hormone，LH）由垂體分泌產(chǎn)生，女性LH在促卵泡技術(shù)的促排卵、孕激素形成及分泌、促進(jìn)雌激素等方面均可發(fā)揮非常重要的作用。近年來，隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，促排卵方案也得到不斷的完善與改進(jìn)[1]。目前，輔助生殖技術(shù)中多采用促性腺激素釋放激素激動劑對垂體進(jìn)行降調(diào)，雖然可預(yù)防LH 峰提前出現(xiàn)，但由于患者之間存在個(gè)體差異，因此，部分患者降調(diào)后會出現(xiàn)LH 過低的情況，導(dǎo)致臨床妊娠結(jié)局不理想。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，在早卵泡期長方案中為LH 低患者添加重組人黃體生成素（recombinant luteinizing hormone，r-LH）可減少顆粒細(xì)胞凋亡，改善卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，從而增加卵母細(xì)胞的成熟度。基于此，本研究旨在分析早卵泡期長方案LH低患者添加r-LH的臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年9月于本院進(jìn)行早卵泡期長方案促排卵的80例患者的臨床資料，根據(jù)患者促排卵后是否添加r-LH處理進(jìn)行分組，其中未添加r-LH處理的40例患者作為對照組，添加r-LH處理的40例患者作為觀察組。對照組平均年齡（29.41±3.21）歲；平均不孕時(shí)間（4.10±1.28）年；平均卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）（6.23±1.43）IU/L；平均LH（4.35±1.33）IU/L，平均雌二醇（estradiol，E2）（33.45±13.46）μg/L。觀察組平均年齡（29.67±3.59）歲；平均不孕時(shí)間（4.31±1.47）年；平均FSH（6.32±1.45）IU/L；平均LH（4.42±1.29）IU/L，平均E（233.63±13.41）μg/L。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜38歲；均使用早卵泡期長方案治療；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)≥6 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮腔粘連、卵巢腫瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥者；流產(chǎn)≥3次者；治療前3個(gè)月服用過避孕藥者。

1.2 方法 對照組于患者月經(jīng)第2～3 天給予其長效促性腺激素釋放激素激動劑，給予注射用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，法國Ipsen Pharma Biotech，國藥準(zhǔn)字H20140298）肌注，每次 3.75 mg，降調(diào)30～42 d后，若患者已達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)[3（]無直徑＞10 mm的卵巢囊腫；FSH＜5 IU/L，LH＜5 IU/L，E2＜50 μg/L；子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm；直徑為4～5 mm 的卵泡占比＞60%），給予促性腺激素（gonadotropins，Gn）每天75～300 IU/L，啟動促排卵周期，直至HCG日。

觀察組長效促性腺激素釋放激素激動劑及降調(diào)后促性腺激素釋放激素激動劑的用法用量同對照組，啟動促排卵周期后，于周期中后期給患者添加r-LH，（樂芮，德國默克雪蘭諾有限公司，規(guī)格：75 IU/支）治療，每天或隔日75 IU，直至人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotropin，HCG）注射日。

1.3 HCG日注射標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm，且直徑≥16 mm的卵泡占直徑≥14 mm卵泡的比例≥60%時(shí)，根據(jù)患者的病情給予10 000 IU的HCG（中國珠海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020673，2 000IU/支），注射36 h后采用陰道超聲穿刺采卵，取卵日給予患者60 mg黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828，規(guī)格：1 m∶l20 mg）。受精后第3天或第5～6天選1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。若患者存在卵巢過度刺激綜合征的高危因素，如獲卵數(shù)＞20枚、移植前卵巢最大直徑≥7 cm、HCG日注射雌激素≥5 000 μg/L，則進(jìn)行全胚冷凍，取卵后第2～3次月經(jīng)來潮時(shí)返回醫(yī)院進(jìn)行凍胚移植。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組降調(diào)后的性激素指標(biāo)，于患者月經(jīng)來潮第2～5天清晨，取其空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，以3 500 r/min 離心10 min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測FSH、LH、E2及孕酮（progesterone，P）水平。②比較兩組HCG 日的LH、P、E2水平及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量。③比較兩組胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括2 原核（pronuclear，PN）PN 受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)胚率、全胚冷凍率。④比較兩組妊娠結(jié)局，包括種植率、臨床妊娠率、抱嬰率、早期流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較 兩組降調(diào)后FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較（）

表1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較（）

注：FSH，卵泡刺激素；LH，黃體生成素；E2，雌二醇

組別對照組觀察組t值P值E2（μg/L）18.02±3.87 17.68±3.91 0.391 0.697例數(shù)40 40 FSH（IU/L）3.28±0.53 3.21±0.51 0.602 0.549 LH（IU/L）0.73±0.24 0.67±0.12 0.628 0.595

2.2 兩組HCG 日性激素指標(biāo)、內(nèi)膜厚度、Gn 天數(shù)、Gn 總量比較 觀察組LH、E2水平均高于對照組，P水平、Gn總量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)膜厚度和Gn天數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組HCG日性激素指標(biāo)及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量比較（）

表2 兩組HCG日性激素指標(biāo)及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量比較（）

注：LH，黃體生成素；P，孕酮；E2，雌二醇；Gn，促性腺激素

組別對照組觀察組t值P值Gn總量（IU）2 287.23±361.51 1 821.05±312.45 6.171 0.000例數(shù)40 40 LH（IU/L）1.25±0.32 2.41±0.84 8.162 0.000 P（μg/L）0.96±0.23 0.77±0.30 3.179 0.001 E2（μg/L）3 021.61±451.58 3 854.87±462.97 8.149 0.000內(nèi)膜厚度（mm）12.21±2.46 11.87±2.10 0.665 0.508 Gn天數(shù)（d）10.34±1.81 10.58±1.42 0.660 0.512

2.3 兩組胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較 觀察組2PN 受精率、優(yōu)胚率、種植率均高于對照組（P＜0.05）；兩組2PN卵裂率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組的胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較[%（n/N）]

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組全胚冷凍率低于對照組，臨床妊娠率、抱嬰率均高于對照組（P＜0.05）；兩組早期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

垂體前葉分泌的FSH和LH分別在卵巢卵泡顆粒細(xì)胞受體、卵泡膜細(xì)胞受體中發(fā)揮作用，可調(diào)控正常卵泡的發(fā)育和卵巢類固醇激素的合成。卵泡期，雌激素合成時(shí)，LH可為其提供底物（雄烯二酮），直至卵泡發(fā)育為中晚期；LH還能刺激主導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞的孕激素受體表達(dá)，促進(jìn)卵泡黃素化和孕激素的生成，使顆粒細(xì)胞增殖減緩，此時(shí)孕激素可強(qiáng)化雌激素的正反饋?zhàn)饔?，使月?jīng)中期LH峰值形成[4]。排卵后，孕激素分泌會在LH作用下有所增加，形成黃體期，黃體期的正常維持需要依賴LH。在卵泡發(fā)育的早卵泡期開始，體內(nèi)LH水平必須保持在閾值窗內(nèi)才可為雌激素的合成提供所需底物，同時(shí)與FSH共同作用為卵泡和子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育提供保障，最終獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞及良好的妊娠結(jié)局。若早卵泡期體內(nèi)的LH水平較低，會影響雌激素、雄激素的合成，抑制卵泡發(fā)育成熟。LH水平較低會使卵泡內(nèi)雌激素水平無法滿足機(jī)體所需，影響卵母細(xì)胞的成熟及子宮內(nèi)膜的容受性；LH水平超出上限值時(shí)，會抑制顆粒細(xì)胞增殖，發(fā)生中、小卵泡停止發(fā)育的情況，導(dǎo)致卵泡過早地黃體化，卵母細(xì)胞發(fā)育受損，妊娠率隨之下降，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此，在早卵泡期保持體內(nèi)LH水平在適當(dāng)范圍內(nèi)具有重要意義[5]。

體外受精-胚胎移植中早卵泡期長方案是最常用的促排卵方案，于外源性Gn的情況下進(jìn)行的。但是由于患者的身體素質(zhì)存在差異性，部分患者會出現(xiàn)過度抑制LH的情況，導(dǎo)致LH濃度水平較低，雌激素底物的合成減少，卵泡內(nèi)環(huán)境中缺乏雌激素，不利于卵泡的成熟和子宮內(nèi)膜增生，卵泡成熟時(shí)間延長，從而增加Gn用量，降低E2水平、卵子質(zhì)量、受精率和胚胎質(zhì)量，進(jìn)而降低妊娠率[6]。因此，在早卵泡期長方案的促排卵過程中是否添加LH已成為生殖領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注問題，臨床對Gn啟動日LH水平較低者是否會對移植效果產(chǎn)生影響、是否需添加LH等問題尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。目前，血清LH水平為0.5 IU/L是公認(rèn)的垂體-卵巢軸過度抑制的標(biāo)準(zhǔn)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，大部分正常反應(yīng)的患者通過降調(diào)內(nèi)源性LH可促進(jìn)促排卵卵泡發(fā)育，無需再另外添加外源性LH。但是我國學(xué)者[8]主張為患者添加r-LH，尤其對年齡較大的患者或降調(diào)后出現(xiàn)垂體過度抑制的患者。雖然LH較低情況下，F(xiàn)SH 也可誘導(dǎo)卵泡生長，但為患者注射HCG后，卵泡存在生長發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，說明在卵泡發(fā)育過程中，LH不僅為芳香化酶提供雄激素底物，還可直接調(diào)節(jié)、刺激卵泡的形成。若LH低于閾值，會對卵泡的生長及卵母細(xì)胞成熟產(chǎn)生不良影響，增加外源性LH可在一定程度上提高胚胎著床率。LH高于峰值會抑制顆粒細(xì)胞的增殖，使卵泡閉鎖、黃素化，增加LH注射劑量可使LH水平高于峰值，減少小卵泡數(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組降調(diào)后FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組HCG日的LH、E2水平均高于對照組，P水平、Gn總量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組2PN受精率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率、抱嬰率均高于對照組，全胚冷凍率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組2PN卵裂率、早期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示為早卵泡期長方案中LH低的患者添加r-LH，可在一定程度上可降低全胚冷凍率。有研究[9]顯示，添加r-LH可避免雌孕激素水平失調(diào)而影響子宮內(nèi)膜的容受性。另外，早卵泡期長方案中Gn降調(diào)時(shí)間較長，因此，子宮內(nèi)膜處于靜止?fàn)顟B(tài)的時(shí)間會有所延長，可抑制子宮內(nèi)膜的不規(guī)則生長。同時(shí)，體液中細(xì)胞因子的濃度減少可抑制局部炎癥反應(yīng)，改善生殖內(nèi)環(huán)境，有利于胚胎著床。研究[10]發(fā)現(xiàn)，對早卵泡期長方案血清LH低患者添加r-LH可改善妊娠結(jié)局，一是補(bǔ)充r-LH后，LH會作用于卵泡膜細(xì)胞，刺激雄烯二酮的產(chǎn)生，使其含量增加，進(jìn)而為E2的合成提供充足的底物，有利于卵泡發(fā)育；二是LH可通過顆粒細(xì)胞的旁分泌系統(tǒng)提高卵泡對刺激的敏感性，改善卵巢反應(yīng)性。因此，添加r-LH可改善體內(nèi)卵母細(xì)胞質(zhì)量，對子宮內(nèi)膜容受性具有促進(jìn)作用，可提高受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率。

綜上所述，早卵泡期長方案血清LH低患者添加r-LH可改善其性激素水平及妊娠結(jié)局，但本研究樣本量較少，所得結(jié)論仍需進(jìn)行更多前瞻性研究和個(gè)體化用藥時(shí)間、劑量的研究加以證實(shí)。