雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者的臨床療效

鄭巖

（山東省夏津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 德州 253200）

重型顱腦損傷是高病死率、高致殘率的疾病之一，發(fā)病機(jī)制是頭部受外界直接或間接暴力撞擊所致，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、意識模糊、語言功能障礙及肢體癱瘓等癥狀，若不能及時(shí)采取有效的救治措施，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、腦脊液耳漏、腦疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡[1-2]。目前，臨床針對重型對沖性顱腦損傷患者，以降低顱內(nèi)高壓為前提實(shí)施對癥治療，而降顱內(nèi)壓藥物能否改善臨床癥狀尚未明確，多以外科手術(shù)為首選治療方案。近年來，臨床治療重型顱腦損傷的主要方案為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)，通過剪開患者硬腦膜清除顱內(nèi)血腫，減輕腦血管外壓力，但手術(shù)易快速擴(kuò)張其腦血管，增加血容量和加快腦血流量速度，提高腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)難度，影響預(yù)后效果[3-4]。隨著臨床對顱腦外科手術(shù)方法的不斷研究，有研究[5]指出，采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)，手術(shù)視野開闊，可增強(qiáng)血腫清除效果，有效降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效已得到證實(shí)?；诖?，本研究選取2018 年1 月至2020 年12月本院收治的104 例重型對沖性顱腦損傷患者作為研究對象，旨在分析雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床 資 料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月本院收治的104 例重型對沖性顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組，每組 52 例。對照組男 35 例，女 17 例；年齡 21～76歲，平均（46.72±8.13）歲；受傷至入院時(shí)間1～6 h，平均（3.72±0.25）h；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）2～7 分，平均（4.68±0.72）分；損傷類型：腦出血10 例，腦挫裂傷26 例，彌漫性軸索損傷 16 例。觀察組男 33 例，女 19 例；年齡 20～74歲，平均（47.59±9.44）歲；受傷至入院時(shí)間1～6 h，平均（4.02±0.15）h；GCS 3～7 分，平均（4.93±0.55）分；損傷類型：腦出血12例，腦挫裂傷25例，彌漫性軸索損傷15 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均以意識障礙、瞳孔變化等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，符合重型對沖性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者及其家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)禁忌證者；嚴(yán)重并發(fā)癥者；存在近期重大手術(shù)史者。

1.3 方法 兩組患者入院后均行頭顱磁共振、CT檢查，結(jié)合其生命體征變化及瞳孔反應(yīng)酌情使用和調(diào)整甘露醇用量。

對照組行常規(guī)單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)?；颊呷⊙雠P位，保持頭高腳低，經(jīng)氣管插管行全身麻醉，從重側(cè)上耳屏至頂部正中線處做切口，范圍前至額發(fā)際、骨窗向前至額極、后至乳突，在12 cm×13 cm骨窗范圍內(nèi)剪開硬腦膜，充分暴露頂葉腦、前顱窩、中顱窩等部位，根據(jù)術(shù)野清除血凝塊、壞死腦組織，最后行引流管留置，縫合切口閉顱，術(shù)畢。

觀察組行雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)?；颊唧w位、麻醉方式、入路方式同對照組，注意骨窗需控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm，然后從次側(cè)繼續(xù)建立骨窗，大小為7 cm×7 cm，期間需注意，兩側(cè)骨瓣盡可能低至中窩底處，在顱骨上端預(yù)留3～5 cm骨橋。若患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦疝側(cè)病變，需即刻處理；未出現(xiàn)病變者應(yīng)注意其中線移位方向，根據(jù)病變進(jìn)展情況，優(yōu)先處理較明顯的側(cè)病變，如雙側(cè)硬膜外血腫側(cè)病變；最后剪開硬腦膜，清除失活組織和血凝塊后留置引流管引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)對癥治療，如脫水、降血糖、降血壓及抗感染等，并加強(qiáng)監(jiān)測患者生命體征，若有異常及時(shí)告知主治醫(yī)師，并積極處理。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效評估：恢復(fù)良好，患者術(shù)后顱內(nèi)壓穩(wěn)定，肢體功能正常；輕度殘疾，患者術(shù)后顱內(nèi)壓穩(wěn)定，肢體功能有所改善，但存在輕度障礙，生活可完全自理；中度殘疾，患者術(shù)后顱內(nèi)壓基本控制在正常范圍，肢體功能存在中度障礙，生活可自理；重度殘疾，患者術(shù)后顱內(nèi)壓基本控制，但肢體功能障礙嚴(yán)重，生活無法自理，需他人協(xié)助；植物生存，患者在保持自主呼吸、血壓及基本的丘腦下部及腦干功能狀態(tài)下，喪失認(rèn)知功能、語言表達(dá)能力和理解能力，活動無意識，無法執(zhí)行命令，經(jīng)刺激可睜眼或自動睜眼；死亡。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓水平。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液漏、外傷性癲癇、腦膨出、顱內(nèi)感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組恢復(fù)程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較 術(shù)后1、3、7 d，兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

表2 兩組不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值術(shù)后7 d 15.57±4.05a 24.02±4.55a 5.89＜0.05術(shù)前45.44±5.34 45.55±6.53 0.52＞0.05術(shù)后1 d 24.48±4.57a 36.52±3.48a 5.23＜0.05術(shù)后3 d 17.85±4.92a 30.25±5.14a 6.45＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.62%）低于對照組（26.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

重型對沖性顱腦損傷病情嚴(yán)重，患者頭部受暴力作用造成的強(qiáng)烈沖擊直接損傷腦組織，并出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓升高。目前，顱腦損傷根據(jù)損傷部位及嚴(yán)重程度分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩類。原發(fā)性損傷指患者神經(jīng)功能受神經(jīng)纖維斷裂影響而出現(xiàn)損傷，腦血管損傷是主要表現(xiàn)之一。繼發(fā)性損傷指患者機(jī)體發(fā)生病理改變，主要表現(xiàn)為腦缺血、腦血腫顱內(nèi)壓升高等。繼發(fā)損傷以原發(fā)性損傷為基礎(chǔ)，受病情發(fā)展影響所致，患者臨床癥狀加劇，嚴(yán)重者出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀，威脅患者的生命安全[7]。臨床多以單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)作為主要治療術(shù)式，雖有一定療效，但清除顱內(nèi)血腫時(shí)，易受手術(shù)骨窗面積小、窗下緣位置偏高等因素影響而降低手術(shù)療效，且因顱內(nèi)壓驟降，血管擴(kuò)張，血流量增加，加劇腦組織損傷程度，手術(shù)外力也會損傷患者丘腦、中腦網(wǎng)狀組織、腦橋藍(lán)斑核等運(yùn)動中樞。此外，因重型對沖性顱腦損傷患者通常合并腦挫裂傷腦腫脹，且開顱手術(shù)會加快患者急性腦膨出速度，增加手術(shù)難度，是臨床顱腦外科亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，針對顱腦重傷患者腦膨出問題，相繼提出過度換氣、異丙酚靜脈麻醉、控制性低血壓、非功能區(qū)腦葉切除內(nèi)減壓等措施，但操作難度較大，且臨床療效并不理想[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀察組顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)具有較高的可行性。分析原因?yàn)?，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)應(yīng)用于顱腦重傷患者，具有以下優(yōu)勢：①通過擴(kuò)大骨窗面積開闊手術(shù)視野，對主治醫(yī)師充分清除顱內(nèi)血腫、壞死腦組織提供良好的術(shù)野條件，進(jìn)而促進(jìn)腦脊液循環(huán)和腦血管血液回流。②早期完成手術(shù)，可減輕患者周圍血管壓力，改善腦組織缺血缺氧問題，避免患者出現(xiàn)灌注損傷。③開窗時(shí)能結(jié)合患者腦組織兩側(cè)水腫、損傷及受壓情況進(jìn)行操作，病灶較輕側(cè)可應(yīng)用去骨瓣減壓，嚴(yán)重側(cè)可應(yīng)用去大骨瓣減壓，對癥手術(shù)治療能防止患者腦中線移位，減輕腦干受壓情況，并時(shí)刻穩(wěn)定腦組織兩側(cè)顱內(nèi)壓，避免兩側(cè)壓力不均或一側(cè)壓力過高再次損傷腦組織，可增強(qiáng)手術(shù)效果，減少腦膨出、腦脊液漏發(fā)生，是降低患者傷殘率和病死率的有效方案[9-10]。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后腦組織需足夠顱骨支持才能有效避免出現(xiàn)移位、擺動、變形、腦實(shí)質(zhì)水份大量流動紊亂等不良后果，因此，手術(shù)期間主治醫(yī)師需注意患者是否具備手術(shù)適應(yīng)證，全面分析其病情，避免對機(jī)體造成其他損傷，激化醫(yī)患矛盾。

綜上所述，重型對沖性顱腦損傷患者采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱手術(shù)進(jìn)行治療，是強(qiáng)化臨床療效和改善預(yù)后的有效方案，可降低患者顱內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床推廣應(yīng)用。