經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療胸腰椎骨折患者的遠(yuǎn)期療效

竇鐵成，劉春生，劉寶勛，曹蒙

（廊坊市大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065300）

脊椎胸腰段為脊柱活動(dòng)程度主要轉(zhuǎn)化區(qū)域，若因重物砸傷、高空墜落傷等出現(xiàn)骨折，則會(huì)影響整體脊柱穩(wěn)定性，多伴不同程度的馬尾、脊髓神經(jīng)功能障礙[1]。跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎骨折的常用術(shù)式之一，具有一定的椎體高度復(fù)位效果，但部分患者術(shù)后易因椎體空殼效應(yīng)出現(xiàn)遲發(fā)型后凸畸形、螺釘斷裂等情況。有研究[2]指出，經(jīng)傷椎椎弓根植骨再置釘固定可通過減少脊柱軟組織剝離，有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究回顧性分析2018年2月至2020年10月于本院接受治療的126 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，探討經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘治療胸腰椎骨折患者的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年2 月至2020 年10月于本院接受治療的126例胸腰椎骨折患者的臨床資料，將采用跨傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療的63例患者作為對照組，將采用經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療的63例患者作為觀察組。對照組男 32 例，女 31 例 ；年齡 32～59 歲，平均（46.38±9.46）歲；骨折原因：高空墜落傷18例，摔倒、跌倒傷21例，車禍傷7例，重物砸傷17例；Frankel脊髓損傷分級[3]：C 級 9 例，D 級 25 例，E 級 29 例；傷椎分布：T1117例，T1222例，L116例，L28例。觀察組男35例，女28例；年齡31～63歲，平均（46.48±9.16）歲；骨折原因：高空墜落傷14例，摔倒、跌倒傷23例，車禍傷 4 例，重物砸傷 22 例；Frankel 脊髓損傷分級：C級 8 例，D 級 28 例，E 級 27 例；傷椎分布：T1119 例，T1224例，L114例，L26例。兩組性別、年齡、骨折原因、Frankel脊髓損傷分級、傷椎分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI及相關(guān)病理學(xué)檢查確診為新鮮胸腰椎骨折，傷椎前緣高度壓縮率＜50%；椎管未受累，椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位20%～30%，無需椎管減壓；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重椎管狹窄、需行椎管減壓者；病理性骨折、骨質(zhì)疏松、代謝性骨質(zhì)疾病者；粉碎性骨折、多節(jié)段胸腰椎骨折、嚴(yán)重骨折脫位者。

1.3 方法 對照組行跨傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療。術(shù)前給予患者全身麻醉，俯臥于墊枕，懸空腹部。將C 型臂定位于傷椎上下椎患側(cè)椎弓根處，在C型臂引導(dǎo)下，將定位針以15°刺入正位投影圖像下椎弓根內(nèi)緣與棘突間，側(cè)位像應(yīng)平行于相應(yīng)椎體上椎板，拔出內(nèi)芯并置入導(dǎo)絲。以導(dǎo)絲為中心，做1.5 cm 縱向切口，沿導(dǎo)絲方向插入逐級擴(kuò)張管以擴(kuò)張肌肉、筋膜。攻絲后置入4 枚椎弓根螺釘至相應(yīng)椎體處，采用C 型臂透視確認(rèn)螺釘置入無異常，用連接棒通過肌肉隧道將患側(cè)上、下椎弓根螺釘連接，確認(rèn)螺帽已擰緊。連接完成后，在C型臂透視下評估內(nèi)固定位置、骨折復(fù)位情況，確認(rèn)無異常后折斷尾翼，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

觀察組行經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療。攻絲、連接螺釘?shù)炔僮魍瑢φ战M。明確患側(cè)上、下椎位置后，經(jīng)傷椎及上下椎置入6枚椎弓根螺釘。確認(rèn)上、下側(cè)椎弓根螺釘及棒鎖無異常松動(dòng)后，適當(dāng)提升椎體，固定上椎螺釘并以此為支撐點(diǎn)，適當(dāng)推頂傷椎，使傷椎恢復(fù)至正常位置。復(fù)位滿意后去除尾釘多余部分，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。X 線檢查結(jié)果顯示患者骨折復(fù)位良好，疼痛癥狀完全消退為治愈；X線檢查結(jié)果顯示患者骨折復(fù)位顯著改善，疼痛癥狀明顯減輕為好轉(zhuǎn)；X 線檢查結(jié)果顯示患者骨折復(fù)位與術(shù)前比較無改善，疼痛癥狀未緩解為無效?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 年的傷椎矢狀面Cobb 角、傷椎椎體前緣高度壓縮比。以傷椎上位椎體上終板水平線與傷椎下位椎體水平線垂線夾角為傷椎矢狀面Cobb角；傷椎椎體前緣高度壓縮比=（傷椎前緣實(shí)際高度/椎體前緣參考高度）×100%。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 年的 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分。ODI包括站立、社會(huì)生活、提物等10 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目最高分為5 分，ODI=實(shí)際得分/50，分?jǐn)?shù)越高表明患者腰椎功能損傷程度越嚴(yán)重[4]。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為98.41%，高于對照組的87.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年傷椎矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度壓縮比比較 術(shù)前，兩組傷椎矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度壓縮比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 年，兩組傷椎矢狀面Cobb 角小于術(shù)前，傷椎椎體前緣高度壓縮比低于術(shù)前，且觀察組傷椎矢狀面Cobb角小于對照組，傷椎椎體前緣高度壓縮比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年傷椎矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度壓縮比比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年傷椎矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度壓縮比比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后1年6.42±1.55a 13.81±2.03a 14.47＜0.05例數(shù)63 63傷椎矢狀面Cobb角（°）術(shù)前22.72±5.16 23.14±5.20 0.29＞0.05術(shù)后1年7.69±1.62a 11.38±2.40a 6.37＜0.05傷椎椎體前緣高度壓縮比（%）術(shù)前34.16±4.51 34.50±3.98 0.28＞0.05

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 年ODI 評分比較 術(shù)前，兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，兩組ODI評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1年ODI評分比較(，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1年ODI評分比較(，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后1年0.25±0.06a 0.43±0.07a 9.76＜0.05例數(shù)63 63術(shù)前0.86±0.32 0.87±0.14 0.14＞0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組未出現(xiàn)腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂等情況；對照組未出現(xiàn)腦脊液漏、內(nèi)固定斷裂，出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%（4/63）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.13，P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見的創(chuàng)傷性骨科疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，胸腰椎骨折患者約占全身骨折患者的5%～6%[5]。若未及時(shí)采取措施維持患者受損脊椎的穩(wěn)定性，易導(dǎo)致脊椎局部神經(jīng)受損，患者難以保持自主活動(dòng)，影響其機(jī)體健康及正常生活，甚至有致殘風(fēng)險(xiǎn)。臨床傾向于盡早為患者實(shí)施手術(shù)治療，以減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮置釘技術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，已成為臨床治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式之一，適用于新鮮的T11～L2節(jié)段骨折，臨床療效已獲得廣泛認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，觀察組傷椎矢狀面Cobb角小于對照組，傷椎椎體前緣高度壓縮比低于對照組（P＜0.05），提示與跨傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療比較，經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療胸腰椎骨折患者的遠(yuǎn)期療效更佳，患者經(jīng)傷椎植骨置釘術(shù)式處理，椎體前緣高度及傷椎矢狀面Cobb 角均恢復(fù)較好?？鐐祮蝹?cè)椎弓根骨再置釘固定以四釘法復(fù)位骨骼，患者脊椎后柱需承受較大的牽張應(yīng)力，繼而導(dǎo)致形成一種反向剪力載荷系統(tǒng)，使脊椎內(nèi)植物難以發(fā)揮作用[6-7]。經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療在跨傷椎基礎(chǔ)上增加了一個(gè)力學(xué)支撐點(diǎn)，通過延長前柱，縮短后柱，利用韌帶與肌肉纖維環(huán)之間的軸向牽張力恢復(fù)脊柱原本的生理高度及彎曲度，可增加內(nèi)固定抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力及軸向承載能力，減少螺釘應(yīng)力，使椎管獲得間接減壓效果，促進(jìn)患者脊椎盡快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 年的ODI 評分低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療在減輕胸腰椎骨折患者腰椎損傷、恢復(fù)腰椎功能等方面效果優(yōu)于跨傷椎固定治療。有研究[8-9]指出，于骨折椎體處置入椎弓根螺釘后，患者屈曲應(yīng)力得到合理分擔(dān)，脊椎穩(wěn)定性增強(qiáng)。將傷椎作為支撐點(diǎn)并保證上、下椎復(fù)位效果，可維持關(guān)節(jié)突與傷椎椎弓根的連續(xù)性，減少手術(shù)操作對椎旁軟組織的牽拉及剝離，有助于穩(wěn)定后方復(fù)合體功能，加速其腰椎功能恢復(fù)進(jìn)程[10-11]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療的安全性高于跨傷椎單側(cè)椎弓根骨再置釘固定治療。分析原因?yàn)?，由于?jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定術(shù)能夠通過三點(diǎn)固定的方式保證脊椎多方面穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定懸掛效應(yīng)。因此，患者腰椎固定位置生理弧度維持較好，腰椎后凸的可能性降低，從而可降低術(shù)后螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步增強(qiáng)骨折復(fù)位效果[12]。

綜上所述，經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根植骨再置釘固定治療胸腰椎骨折患者，可提升胸腰椎骨折臨床療效，糾正腰椎畸形，改善腰椎功能，安全性較高。