右美托咪定滴鼻對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者蘇醒期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

張裴森，白玉燕，周沂霖，何荷番

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000）

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是目前治療肺癌的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，已逐漸取代開胸手術(shù)。胸腔鏡肺癌根治術(shù)后由于留置引流管的刺激、二氧化碳蓄積、阿片類藥物痛覺過敏等導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)疼痛等風(fēng)險(xiǎn)增加。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[1]，能使患者平穩(wěn)度過麻醉復(fù)蘇期，Dex 多以靜脈給藥為主，但易導(dǎo)致低血壓及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，不利于患者快速康復(fù)。鼻腔內(nèi)血管豐富，藥物吸收迅速、起效快，Dex 無黏膜刺激作用，經(jīng)鼻腔給藥可能是一種理想的給藥方式?；诖耍狙芯恐荚谔接慏ex滴鼻應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者蘇醒期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月至2021 年1 月本院收治的116例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各58例。對(duì)照組男37例，女21例；年齡34～66歲，平均年齡（54.37±6.87）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.8～24.6 kg/m2，平均BM（I22.24±1.86）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)30例；腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分級(jí)：Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)19例。研究組男38例，女20例；年齡34～66 歲，平均年齡（57.11±7.28）歲；BMI 18.8～24.6 kg/m2，平均BM（I23.58±1.94）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)27例；TNM分級(jí)：Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)18例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，TNM分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；有胸腔鏡肺癌根治術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、心動(dòng)過緩等疾病或相關(guān)病史者；既往有胸腔鏡手術(shù)史者。

1.2 方法 麻醉前，兩組均肌注阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020586，規(guī)格：0.3 mg）0.5 mg，患者進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)生命體征監(jiān)測，靜脈注射復(fù)發(fā)乳酸鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063945，規(guī)格：500 ml）7 ml/kg，建立外周靜脈通路，面罩吸氧，靜脈注射芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）4 μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）2 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.05 mg/kg，充分麻醉后給予患者靜脈注射肌松藥庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg，術(shù)中使用瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）和丙泊酚維持麻醉，靜脈注射庫溴銨維持肌松。

對(duì)照組關(guān)胸前靜脈泵注Dex（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110086，規(guī)格：2 ml∶200 μg）1 μg/kg，稀釋至10 ml，泵注10 min。

研究組術(shù)后滴鼻Dex，1 μg/kg Dex稀釋至2 ml，分為兩等分，兩側(cè)鼻孔分別滴入1 ml Dex稀釋液，滴入速度10滴/min，給藥結(jié)束后輕揉兩側(cè)鼻翼。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果：分別于給藥前、給藥1、2 h后，采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Ricker sedation agitation score，SAS）評(píng)估患者的躁動(dòng)情況，SAS評(píng)分1～7 分；采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，VAS 評(píng)分0～10分，SAS、VAS評(píng)分越低說明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果越好。阿片類藥物使用情況：記錄患者初次追加舒芬太尼時(shí)間、舒芬太尼用量。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括高血壓（收縮壓＞180 mmHg）、心動(dòng)過緩（心率＜50 次/min）、心動(dòng)過速（心率＞120 次/min）、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較 給藥前，兩組SAS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；給藥1、2 h后，研究組SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；給藥1、2 h后，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（，分）Table 1 Comparison of sedative and analgesic effects between the two groups(,scores)

表1 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（，分）Table 1 Comparison of sedative and analgesic effects between the two groups(,scores)

注：SAS，Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分；VAS，視覺模擬評(píng)分法。與本組給藥前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值SAS評(píng)分VAS評(píng)分給藥2 h后3.63±0.55a 3.58±0.56a 0.481＞0.05例數(shù)58 58給藥前3.65±0.36 3.72±0.53 0.832＞0.05給藥1 h后3.84±0.55a 3.61±0.45a 2.447＜0.05給藥2 h后4.08±0.38a 3.91±0.32a 2.587＜0.05給藥前2.57±0.62 2.49±0.58 0.718＞0.05給藥1 h后3.59±0.64a 3.43±0.57a 1.411＞0.05

2.2 兩組阿片類藥物使用情況比較 研究組初次追加舒芬太尼時(shí)間長于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組阿片類藥物使用情況比較（）Table 2 Comparison of opioid use between the two groups()

表2 兩組阿片類藥物使用情況比較（）Table 2 Comparison of opioid use between the two groups()

組別對(duì)照組研究組t值P值舒芬太尼用量（μg）64.43±7.18 61.82±6.83 2.006＜0.05例數(shù)58 58初次追加舒芬太尼時(shí)間（min）64.86±8.29 72.57±7.96 5.109＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組高血壓、心動(dòng)過速、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組心動(dòng)過緩發(fā)生率（5.17%）低于對(duì)照組（17.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療肺癌常用且有效的術(shù)式之一，但也無法避免存在手術(shù)刺激及并發(fā)癥等，據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率約40%[2]。近年來隨著快速康復(fù)外科理念的提出，如何提高胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。

Dex是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，是臨床上常用的麻醉藥物，通過激動(dòng)脊髓突觸前膜及后膜上的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，阻止疼痛信號(hào)向大腦的傳導(dǎo)，同時(shí)還能作用于藍(lán)斑部位的α2受體，抑制P物質(zhì)等的釋放，阻斷脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[3-4]。應(yīng)用Dex后，患者一般無呼吸抑制，能夠減輕留置引流管的刺激，有利于患者術(shù)后快速拔管，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還能降低應(yīng)激反應(yīng)，是促進(jìn)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)的重要手段。Dex常規(guī)給藥方式多為靜脈給藥，靜脈給藥的起效時(shí)間為10～15 min，濃度達(dá)峰值時(shí)間為25～30 min，但存在低血壓及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。相關(guān)研究[5]表示，采用滴鼻方式給藥對(duì)心率的影響較小。鼻滴給藥的起效時(shí)間及濃度峰值時(shí)間短于靜脈給藥，可提高Dex 的生物利用度及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[6]。經(jīng)鼻腔給藥或許是一種理想的給藥方式，但多數(shù)研究僅限于患兒，對(duì)于胸腔鏡肺癌根治術(shù)成人患者的效果研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，給藥1、2 h后，研究組SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明與靜脈泵注Dex 比較，Dex 滴鼻能提高胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者蘇醒期的鎮(zhèn)靜效果。分析原因?yàn)椋珼ex 鼻滴通過鼻腔的毛細(xì)血管網(wǎng)吸收入血，無首過消除效應(yīng)，生物利用度高于靜脈給藥，可起到提高鎮(zhèn)靜效果的作用，而本研究結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用有關(guān)[7-8]。

舒芬太尼等阿片類藥物能夠阻斷或降低脊髓的興奮度，提高患者的疼痛閾值，從而起到鎮(zhèn)痛作用，但存在呼吸抑制、影響心率等不良反應(yīng)，增加患者蘇醒期的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組初次追加舒芬太尼時(shí)間長于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組（P＜0.05），說明與靜脈泵注Dex 比較，Dex 滴鼻能減少胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物的使用。分析原因?yàn)?，Dex 滴鼻的起效時(shí)間及濃度峰值時(shí)間短于靜脈給藥，能提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，Dex與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，從而可減少舒芬太尼等阿片類藥物的使用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的心動(dòng)過緩發(fā)生率為5.17%，低于對(duì)照組的17.24%（P＜0.05）。提示與靜脈泵注Dex 比較，Dex 滴鼻能夠降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者蘇醒期心動(dòng)過緩的發(fā)生率。分析原因?yàn)?，Dex 主要通過抑制交感神經(jīng)，提高心臟迷走神經(jīng)反射，抑制去甲腎上腺素釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，Dex滴鼻能使藥物濃度快速達(dá)到頂峰，有利于心臟迷走神經(jīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)心率的作用，從而降低心動(dòng)過緩發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，Dex 滴鼻能夠提高胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的蘇醒期鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，降低心動(dòng)過緩發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。