伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能的關(guān)系

乞 盟 ，孟繁蕾 ，宋天賀 ，王停停 ，3，劉錦夢(mèng) ，周雙漿 ，陳景旭 *

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.北京回龍觀醫(yī)院/北京大學(xué)回龍觀臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100096；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030

抑郁障礙具有高發(fā)病率、高致殘率及高疾病負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)［1］，常反復(fù)發(fā)作，間歇期可達(dá)到部分或完全緩解，但仍存在殘留癥狀［2］，其中失眠是最常見(jiàn)的殘留癥狀［3］。在部分緩解的抑郁癥患者中，約72.30%的人存在失眠；在達(dá)到臨床完全緩解的患者中，有66.59%的人仍存在失眠［4］。此外，認(rèn)知功能受損也是抑郁癥常見(jiàn)的殘留癥狀，對(duì)患者的家庭生活、工作和人際關(guān)系等均產(chǎn)生負(fù)性影響［5］。長(zhǎng)期的失眠和認(rèn)知功能受損均會(huì)影響緩解期抑郁癥患者的恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)［6］。研究顯示，伴失眠的抑郁癥患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的可能性是無(wú)失眠患者的2～4倍［7］?？偹邥r(shí)間、睡眠片段化、睡眠效率、N3期和REM期的持續(xù)時(shí)間均與認(rèn)知功能相關(guān)［8-9］，其中總睡眠時(shí)間與認(rèn)知功能呈“倒U型關(guān)系”［10］，入睡困難在抑郁癥狀與認(rèn)知障礙之間起完全中介作用［11］。也就是說(shuō)，失眠會(huì)影響抑郁癥患者的認(rèn)知功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。目前的研究多集中于急性期抑郁癥患者認(rèn)知功能的改變及緩解期抑郁癥患者主觀失眠情況等方面，鮮有關(guān)于伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠與認(rèn)知功能關(guān)系的研究。本研究重點(diǎn)探討客觀睡眠對(duì)緩解期抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響以及二者的關(guān)系，為改善緩解期抑郁癥患者認(rèn)知功能及客觀睡眠質(zhì)量提供新的治療靶點(diǎn)和方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2021年2月-8月在北京回龍觀醫(yī)院篩選緩解期抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②曾符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor?ders，fifth edition，DSM-5）重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初中及以上受教育程度；④接受固定劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療12周以上；⑤漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評(píng)分≤15分［12］；⑥經(jīng)視覺(jué)模擬量表評(píng)定，患者認(rèn)為抑郁癥病情較治療前恢復(fù)≥50%［13］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾??；②合并精神發(fā)育遲滯等其他精神疾??；③合并睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征；④存在物質(zhì)濫用史；⑤妊娠或哺乳期婦女。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共47例。根據(jù)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）前四項(xiàng)計(jì)算出的睡眠效率，將緩解期抑郁癥患者分為伴失眠組（ISI評(píng)分≥8分且睡眠效率＜85%）和不伴失眠組（ISI評(píng)分＜8分且睡眠效率≥85%），分別為22例、25例。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)定工具

采用HAMD-17評(píng)定患者近一周的抑郁癥狀［14］。HAMD-17大部分條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分，少數(shù)條目采用0～2分3級(jí)評(píng)分?？傇u(píng)分≤7分為無(wú)抑郁，7＜總評(píng)分≤17分為輕度抑郁，17＜總評(píng)分≤24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。參考前人文獻(xiàn)［12-13］，本研究將HAMD-17評(píng)分≤18分且經(jīng)視覺(jué)模擬量表評(píng)定后抑郁癥較治療前恢復(fù)≥50%定義為處于抑郁癥緩解階段。

采用ISI評(píng)定患者主觀睡眠情況［15］。該量表共7個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分范圍0～28分，評(píng)分越高，失眠癥狀越嚴(yán)重。ISI評(píng)分0～7分為無(wú)顯著失眠，8～14分為亞臨床失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。本研究將ISI評(píng)分≥8分定義為失眠。

采用PSQI評(píng)定患者近一個(gè)月的睡眠質(zhì)量［16］。PSQI包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、睡眠藥物使用、白天功能紊亂7個(gè)因子。每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總評(píng)分為各因子評(píng)分之和，總評(píng)分范圍0～21分，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。總評(píng)分0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量尚可，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差。本研究使用該量表前四項(xiàng)計(jì)算睡眠效率，將睡眠效率＜85%定義為失眠［17］。

采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（Polysomnography，PSG）分析患者客觀睡眠情況。由專業(yè)的睡眠技師進(jìn)行設(shè)備安裝。監(jiān)測(cè)前夜禁酒、禁精神科藥物和咖啡等，監(jiān)測(cè)前一周內(nèi)無(wú)熬夜和生活環(huán)境的改變。受試者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查。受試者的電子產(chǎn)品不得帶入睡眠監(jiān)測(cè)室，進(jìn)入睡眠監(jiān)測(cè)室前6小時(shí)內(nèi)不飲用大量液體。監(jiān)測(cè)當(dāng)日按受試者的睡眠習(xí)慣行PSG監(jiān)測(cè)。睡眠分期和事件判讀根據(jù)《美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè)》2.6版進(jìn)行。采集總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺(jué)醒指數(shù)、夜間總清醒時(shí)間、非快速眼動(dòng)睡眠（NREM）各期持續(xù)時(shí)間及占比、快速眼動(dòng)（REM）持續(xù)時(shí)間及占比、REM潛伏期等數(shù)據(jù)。

采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）［18］評(píng)定患者認(rèn)知功能。RBANS 包括即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意力、延時(shí)記憶5個(gè)因子。每個(gè)因子原始分由回答正確的項(xiàng)目個(gè)數(shù)相加所得，依據(jù)常模查表并進(jìn)行轉(zhuǎn)化得到量表評(píng)分。RBANS各因子評(píng)分與總評(píng)分越低，表明認(rèn)知功能越差。

1.3 評(píng)定方法

由經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的三名心理學(xué)或精神醫(yī)學(xué)在讀碩士研究生進(jìn)行量表評(píng)定，在封閉安靜的環(huán)境中進(jìn)行，每次量表評(píng)定耗時(shí)約1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料由雙人錄入EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行核對(duì)。采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在分析前對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以median（IQR）表示。在對(duì)人口學(xué)變量、客觀睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知功能進(jìn)行差異性檢驗(yàn)時(shí)，正態(tài)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)中分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本K-W檢驗(yàn)。在建立回歸模型時(shí)，首先將數(shù)據(jù)正態(tài)化后采用相關(guān)分析篩選數(shù)據(jù)，再采用標(biāo)準(zhǔn)線性多元回歸建立模型。在模型第一步對(duì)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整，第二步調(diào)整受教育程度，第三步調(diào)整鎮(zhèn)靜催眠藥物使用情況。

2 結(jié) 果

2.1 伴與不伴失眠的緩解期抑郁癥患者一般資料和臨床資料比較

伴失眠的緩解期抑郁癥患者與不伴失眠組的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、鎮(zhèn)靜催眠藥物使用情況及HAMD-17評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；伴失眠組ISI評(píng)分高于不伴失眠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.896，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床資料比較

2.2 伴與不伴失眠的緩解期抑郁癥患者RBANS評(píng)分比較

伴失眠組RBANS即刻記憶因子評(píng)分低于不伴失眠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.102，P＜0.05）。兩組其余RBANS各因子評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 伴與不伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠情況比較

客觀睡眠方面，伴失眠組的睡眠效率（Z=-2.113，P＜0.05）、N3期占比（Z=-3.175，P＜0.01）和N3期持續(xù)時(shí)間（Z=-3.196，P＜0.01）均小于不伴失眠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伴失眠組的夜間總清醒時(shí)間（Z=-2.058，P＜0.05）、N1期占比（Z=-2.399，P＜0.05）和N1期持續(xù)時(shí)間（Z=-2.463，P＜0.05）均長(zhǎng)于不伴失眠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 伴與不伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠比較

2.4 伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠與RBANS評(píng)分的相關(guān)性

夜間總清醒時(shí)間與延遲記憶呈負(fù)相關(guān)（r=-0.465，P＜0.05），REM期持續(xù)時(shí)間與注意功能呈正相關(guān)（r=0.430，P＜0.05），REM期占比與即刻記憶和注意功能均呈正相關(guān)（r=0.427、0.496，P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠指標(biāo)與RBANS評(píng)分的相關(guān)性（r）

2.5 伴失眠的緩解期抑郁癥患者客觀睡眠與RBANS評(píng)分的回歸模型

將存在相關(guān)關(guān)系的變量納入回歸模型，在對(duì)性別、年齡、受教育程度及鎮(zhèn)靜藥物使用情況進(jìn)行調(diào)整后，REM期占比和夜間總清醒時(shí)間與患者注意功能和延遲記憶獨(dú)立相關(guān)。REM期占比增加與注意功能的改善相關(guān)（β=0.953，95%CI：0.123～2.038，P＜0.05），夜間總清醒時(shí)間增加與延遲記憶的下降相關(guān)（β=-0.173，95%CI：-0.325～-0.024，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 緩解期抑郁癥伴失眠組客觀睡眠與RBANS評(píng)分的關(guān)系

3 討 論

本研究探討緩解期抑郁癥患者失眠與認(rèn)知功能的關(guān)系，采用PSG監(jiān)測(cè)患者客觀睡眠情況，采用RBANS測(cè)查其認(rèn)知功能。伴失眠的緩解期抑郁癥患者與不伴失眠者在睡眠效率、夜間總清醒時(shí)間、N1期持續(xù)時(shí)間及占比、N3期持續(xù)時(shí)間及占比和即刻記憶上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在睡眠結(jié)構(gòu)上，REM期占比少是注意功能的危險(xiǎn)因素，夜間總清醒時(shí)間長(zhǎng)是延遲記憶的危險(xiǎn)因素。

失眠是抑郁癥患者最常見(jiàn)的殘留癥狀，本研究顯示，伴失眠的緩解期抑郁癥患者睡眠效率、N3期持續(xù)時(shí)間及占比均少于不伴失眠的患者，夜間總清醒時(shí)間、N1期持續(xù)時(shí)間及占比則多于不伴失眠者。但在前人研究中，伴失眠組的總睡眠時(shí)間短于不伴失眠組，且睡眠潛伏期長(zhǎng)于不伴失眠組［19］。該結(jié)果在本研究中沒(méi)有體現(xiàn)，可能是由于受試者服用鎮(zhèn)靜催眠藥物導(dǎo)致入睡潛伏期縮短、總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。

伴失眠的緩解期抑郁癥患者RBANS即刻記憶評(píng)分低于不伴失眠者，可能是抑郁癥殘留的失眠所致［20］。記憶形成的具體表現(xiàn)是新突觸的建立，而失眠抑制了腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而無(wú)法形成新突觸，從而導(dǎo)致即刻記憶降低［21］。Gais等［22］采用功率譜對(duì)睡眠紡錘波的功率進(jìn)行分析，當(dāng)采用聲音促進(jìn)睡眠期間紡錘波振蕩時(shí)，可以改善即刻記憶。因此，伴失眠的緩解期抑郁癥患者紡錘波頻率的改變也可能影響即刻記憶。

對(duì)抑郁癥患者而言，失眠可能部分介導(dǎo)了抑郁癥認(rèn)知功能障礙的不良影響［23］。本研究顯示，REM期占比增加與注意功能的改善相關(guān)，與Akinci等［24］研究結(jié)果相似。夜間總清醒時(shí)間對(duì)延遲記憶也有極大影響，可能是因?yàn)橐归g睡眠碎片化對(duì)慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠產(chǎn)生了干擾，進(jìn)而導(dǎo)致延遲記憶下降［25］。從這兩方面可以說(shuō)明，不良的睡眠情況是認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素［11，26］。但有研究顯示，抑郁癥病史與認(rèn)知功能之間的關(guān)系不受睡眠結(jié)構(gòu)（夜間總清醒時(shí)間和總睡眠時(shí)間）的調(diào)節(jié)，充足的睡眠并不能緩解認(rèn)知障礙［27］。這可能是由于抑郁癥患者在疾病緩解期仍存在負(fù)性情緒，影響認(rèn)知功能的恢復(fù)。目前，這一假設(shè)已在急性期抑郁癥患者中得到了證實(shí)，在緩解期抑郁癥患者中還未經(jīng)證實(shí)［28］。殘留的失眠對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，較差的注意力和記憶力會(huì)影響患者的日間功能［5］，進(jìn)而對(duì)社會(huì)功能有所影響，不利于抑郁癥的預(yù)后［29］。

綜上所述，緩解期抑郁癥患者客觀睡眠與認(rèn)知功能之間存在一定的關(guān)系。REM期占比增加與注意功能改善存在相關(guān)性，夜間總清醒時(shí)間增加與延遲記憶下降相關(guān)。本研究不足之處在于：①本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，緩解期抑郁癥患者的客觀睡眠情況對(duì)認(rèn)知功能的持續(xù)性影響尚不清楚；②樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差；③在被試篩選時(shí)控制了抗抑郁藥物的使用，并控制了鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用類別，但對(duì)藥物使用時(shí)長(zhǎng)未加控制，可能在一定程度上影響了患者的認(rèn)知功能。因此，將來(lái)可對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，控制混雜因素進(jìn)一步探討。