18F-FDG PET/CT、HRCT聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的價(jià)值分析

賴智峰　楊洪　呂振寒

【摘要】 目的：探討氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）/CT、高分辨率CT（HRCT）聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的價(jià)值。方法：以南昌平安好醫(yī)醫(yī)學(xué)影像診斷中心2018年10月-2020年6月進(jìn)行PET/CT檢查的75例SPN患者為研究對(duì)象，均接受18F-FDG PET/CT、HRCT檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值以及同金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。結(jié)果：75例SPN患者中，病理活檢檢查惡性結(jié)節(jié)53例，檢出率為70.67%，良性結(jié)節(jié)22例，檢出率為29.33%。18F-FDG PET/CT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.436）;HRCT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.397）;血清腫瘤標(biāo)志物和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.227）;18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.936）。聯(lián)合檢測(cè)診斷符合率、敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論：18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物均可檢出良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)，但聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】 孤立性肺結(jié)節(jié) 氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT 高分辨率CT 血清腫瘤標(biāo)志物

Values of 18F-FDG PET/CT and HRCT Combined with Serum Tumor Markers in Diagnosis of SPN/LAI Zhifeng， YANG Hong， LYU Zhenhan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -140

[Abstract] Objective： To explore the values of fluorodeoxyglucose （18F-FDG） positron emission computed tomography （PET）/CT， high resolution CT （HRCT） combined with serum tumor markers in the diagnosis of solitary pulmonary nodules （SPN）. Method： A total of 75 SPN patients admitted to Nanchang Ping’an Haoyi Medical Imaging Diagnosis Center from October 2018 to June 2020 were studied， all of them received 18F-FDG PET/CT and HRCT combined with serum tumor markers. Taking the pathological examination results as the gold standard， the diagnostic value of the three examination methods alone and jointly for benign and malignant SPN and the consistency with the gold standard were analyzed. Result： Among 75 SPN patients， 53 cases were diagnosed as malignant nodules by pathological biopsy， with the detection rate of 70.67% and 22 cases as benign nodules， with the detection rate of 29.33%. The consistency between 18F-FDG PET/CT and gold standard was acceptable （Kappa=0.436）; the consistency between HRCT and gold standard was poor （Kappa=0.397）; the consistency between serum tumor markers and gold standard was poor （Kappa=0.227）; the combined detection of 18F-FDG PET/CT， HRCT and serum tumor markers was in good agreement with the gold standard （Kappa=0.936）. The coincidence rate， sensitivity， specificity， negative predictive value and positive predictive value of combined detection are higher than those of 18F-FDG PET/CT， HRCT and single detection of serum tumor markers （P<0.05）. Conclusion： 18F-FDG PET/CT， HRCT and serum tumor markers can detect benign and malignant solitary pulmonary nodules， but the combined detection is of higher diagnostic value.

[Key words] Solitary pulmonary nodules 18F-FDG PET/CT High resolution CT Serum tumor markers

First-author’s address： Qianhai Life Guangxi Hospital， Nanning 530200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.034

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤30 mm的肺部病變組織，分為良性與惡性病變兩大類。惡性疾病主要有肺腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、肺鱗狀細(xì)胞癌等。良性疾病主要有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤等[1]。因此早檢出早手術(shù)對(duì)患者具有重大意義，病理活檢是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，不能被家屬及患者所廣泛接受[2]。氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）/CT、高分辨率CT（HRCT）是臨床診斷該疾病的常見(jiàn)檢查方式，同時(shí)近年來(lái)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)因其具備快速、有效等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛用于各類疾病的診斷中，但由于該疾病病灶較為復(fù)雜，使用某一檢測(cè)方式易出現(xiàn)漏診，從而延誤疾病的有效診治[3-4]。故筆者猜測(cè)將腫瘤標(biāo)志物水平聯(lián)合影像學(xué)檢測(cè)用于該疾病的診斷中可能會(huì)提高診斷價(jià)值。因此選取南昌平安好醫(yī)醫(yī)學(xué)影像診斷中心2018年10月-2020年6月接診的75例SPN患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT、HRCT、血清腫瘤標(biāo)志物診斷該疾病價(jià)值分析的研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以南昌平安好醫(yī)醫(yī)學(xué)影像診斷中心2018年10月-2020年6月接診的75例SPN為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合孤立性肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）臨床資料完善者;（3）既往無(wú)放化療病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者;（2）對(duì)碘類對(duì)比劑過(guò)敏者;（3）伴有其他腹部腫瘤者;（4）伴有嚴(yán)重精神以及意識(shí)障礙者，不能配合進(jìn)行掃描。男42例，女33例;年齡30～70歲，平均（49.36±13.45）歲;是否吸煙：是52例，否23例;BMI 18～25 kg/m2，平均（21.34±3.01）kg/m2?；颊呒凹覍偻獠⒑炇鹬橥鈺驹簜惱砦瘑T會(huì)已對(duì)本研究予以審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 18F-FDG PET/CT檢查 檢查前1 d囑患者持續(xù)禁飲禁食6 h以上，保持空腹血糖低于10.0 mmol/L。檢查當(dāng)天以0.12～0.15 mCi/kg計(jì)算顯像劑用量，經(jīng)肘靜脈注射顯像劑18F-FDG（湖北安迪科正電子技術(shù)，化學(xué)純度>95%）。注射完成后囑患者在避光狀態(tài)下靜臥休息60 min，期間飲水至少800 mL，囑患者顯像前排尿，采用仰臥位，運(yùn)用PET/CT顯像儀（GE Discovery 690 Elite型）進(jìn)行全身掃描，掃描范圍為顱頂至股骨上段。

1.2.2 HRCT檢查 采用64排螺旋CT機(jī)（美國(guó)GE公司）進(jìn)行掃描，設(shè)置管電壓和管電流分別為120 kV和300 mA，球管轉(zhuǎn)速為0.8 s/周，重組層厚和層厚間隔均為1.25 mm，骨算法參數(shù)重建，用小顯示野包括全部肺組織。

1.2.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢查 抽取患者肘部空腹靜脈血5 mL，將血液置于血清分離管中靜置15 min，然后采用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速將血液進(jìn)行離心處置，取上方清液置于-30 ℃冰箱中進(jìn)行保存。采用ELISA檢測(cè)癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值。PET/CT、HRCT檢查完畢后由本中心2名高年資主治醫(yī)師以上職稱采用雙盲法閱片，綜合CT、PET、臨床癥狀、病史等資料內(nèi)容進(jìn)行PET/CT診斷，勾畫病灶ROI，并用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）作為判定病灶的標(biāo)準(zhǔn)。SUVmax≥2.5為陽(yáng)性（惡性結(jié)節(jié)），<2.5為陰性（良性結(jié)節(jié)）;HRCT通過(guò)肺結(jié)節(jié)征象分析病灶的良惡性，出現(xiàn)分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征、棘突征、空泡征、鈣化灶及衛(wèi)星灶其中一個(gè)征象時(shí)則判定為陽(yáng)性。CEA正常范圍<5.0 ng/mL，NSE正常范圍<12.5 U/mL，兩者其中有一個(gè)大于臨界值則為惡性結(jié)節(jié)，反之則為良性結(jié)節(jié)。聯(lián)合檢測(cè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：18F-FDG PET/CT、HRCT、血清腫瘤標(biāo)志物中任一檢查結(jié)果為陽(yáng)性則代表陽(yáng)性。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。（2）分析三種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)同金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值<0.4表示診斷一致性較差，0.4≤Kappa值<0.75表示診斷一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.0表示診斷一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 病理活檢對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值 75例SPN患者中，病理活檢檢查惡性結(jié)節(jié)53例，檢出率為70.67%（53/75），良性結(jié)節(jié)22例，檢出率為29.33%（22/75）。

2.2 三種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)同金標(biāo)準(zhǔn)的一致性對(duì)比 18F-FDG PET/CT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.436）;HRCT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.397）;血清腫瘤標(biāo)志物和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.227）;18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.936）。見(jiàn)表1。

2.3 18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值對(duì)比 18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物診斷符合率、敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于聯(lián)合檢測(cè)（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

SPN是由吸煙、霧霾、職業(yè)因素以及肺部慢性炎癥等眾多因素引起的常見(jiàn)肺部疾病，分為良性和惡性，良性結(jié)節(jié)需針對(duì)病因進(jìn)行治療且預(yù)后良好。惡性結(jié)節(jié)的預(yù)后往往取決于病因、受累范圍等因素，且相關(guān)研究表明惡性結(jié)節(jié)是臨床多種肺癌的前期病變[6-7]，因此早診斷、早治療對(duì)患者具有重大意義。病理活檢為臨床診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，不宜作為首選[8]。18F-FDG PET/CT是一種唯一可在活體上顯示生物分子代謝、受體及神經(jīng)介質(zhì)活動(dòng)的影像技術(shù);HRCT是一種可以更加清晰的顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的影像檢查方式;上述兩者均為臨床診斷該疾病常見(jiàn)的影像學(xué)檢測(cè)方式[9]。在18F-FDG PET/CT檢查中FDG是顯像劑，但是其為非特異性顯像劑，不僅難以完全確定良惡性病灶，并且在結(jié)核、炎性肉芽腫等病灶中也可出現(xiàn)高FDG攝取，進(jìn)而導(dǎo)致誤診的發(fā)生[10]。HRCT雖然顯像較常規(guī)CT清晰，但由于SPN病灶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此單獨(dú)使用亦存在諸多的局限性[11]。近年來(lái)血清腫瘤標(biāo)志物因其具備快速、便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛用于多種疾病的診斷中，且周秀梅等[12]研究中發(fā)現(xiàn)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志可對(duì)疾病的診斷提供依據(jù)，因此將上述三者聯(lián)合用于該疾病的診斷中可能會(huì)提高診斷價(jià)值。

本研究中18F-FDG PET/CT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.436）;HRCT和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.397）;血清腫瘤標(biāo)志物和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差（Kappa=0.227）;18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.936）;聯(lián)合檢測(cè)診斷符合率、敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)（P<0.05）。說(shuō)明三種檢測(cè)方式均可檢出良惡性結(jié)節(jié)，但聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。可能的原因是：（1）18F-FDG PET/CT是基于形態(tài)以及功能反映病灶特征的一種影像學(xué)檢查方式，其運(yùn)用葡萄糖的類似物FDG作為底物，和葡萄糖共享轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，所以當(dāng)該物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞膜后則會(huì)被己糖激酶磷酸化成FDG-6-磷酸，由于它的結(jié)構(gòu)與天然6-磷酸葡萄糖的差異，其在體內(nèi)無(wú)法進(jìn)一步代謝，從而受滯于細(xì)胞內(nèi)以此達(dá)到顯像的目的;另外18F-FDG具有非常合適的半衰期，因此可成為多種腫瘤示蹤劑[13]。而腫瘤細(xì)胞由于其分化、增殖、生長(zhǎng)速度均快于普通細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤攝取FDG增加，且絕大多數(shù)腫瘤存在葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT）表達(dá)增加、己糖激酶活性上調(diào)、磷酸酶活性下調(diào)等原因，對(duì)FDG的攝取亦會(huì)增加，從而使得圖像更為明顯，但由于機(jī)體在出現(xiàn)各種炎癥反應(yīng)后細(xì)胞亦呈快速增殖狀態(tài)，因此該檢測(cè)方式不僅可檢出SPN，還可檢出肺結(jié)核、真菌感染等，從而出現(xiàn)誤診;而且一些分化較好、生長(zhǎng)緩慢、直徑較小的腫瘤或癌細(xì)胞，如肺磨玻璃結(jié)節(jié)樣腺癌等代謝水平較低，對(duì)FDG攝取及積聚能力不足，亦可假陰，從而出現(xiàn)漏診[14]。（2）HRCT是一種具有高分辨率的CT成像，其通過(guò)運(yùn)用1～

1.5 mm層厚的掃描方式，顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而操作者通過(guò)觀察病灶特征，對(duì)疾病進(jìn)行判別。并且在運(yùn)用HRCT檢查時(shí)，操作者可通過(guò)改變重建圖像時(shí)所采用的濾波函數(shù)形式等，降低圖像噪聲，減少成像過(guò)程中的各種干擾因素，使得成像更為清晰。但是SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜且早期結(jié)構(gòu)不具備特異性，因此易出現(xiàn)漏診[15];HRCT通過(guò)圖像特征鑒別該疾病的良惡性，但文獻(xiàn)[16]研究發(fā)現(xiàn)，在部分良性病變中如結(jié)核、炎性假瘤也存在分葉、血管集束等征象，進(jìn)而使得圖像特征在良惡性病變中存在部分重疊，故使用該方式亦可導(dǎo)致漏誤診的發(fā)生。（3）CEA是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來(lái)的癌癥細(xì)胞表面，所以其本質(zhì)為細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白。由于該物質(zhì)是在細(xì)胞漿中形成的，因此可以通過(guò)細(xì)胞膜分泌到細(xì)胞外，然后進(jìn)入周圍體液，當(dāng)機(jī)體發(fā)生癌變時(shí)便可在血清中呈異常升高。但是該物質(zhì)是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，其可在胃癌、腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中表達(dá);還可在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中檢出[17-18]。NSE廣泛分布于腦組織細(xì)胞中，在腦組織細(xì)胞的活性最高，因此該物質(zhì)還可在與神經(jīng)內(nèi)分泌組織起源有關(guān)的腫瘤中有表達(dá)，故單一使用血清標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)亦可造成漏誤診。將三者聯(lián)合檢測(cè)可起取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，從而降低漏誤診發(fā)生率，與肖景興等[19]研究結(jié)果一致。

綜上所述，18F-FDG PET/CT、HRCT和血清腫瘤標(biāo)志物均可檢出良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)，但聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。由于本研究所納入樣本量小，且僅從聯(lián)合檢測(cè)效能出發(fā)，并未對(duì)各指標(biāo)的臨界值進(jìn)行探討，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此在日后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，繪制ROC曲線，選擇出聯(lián)合檢測(cè)最佳的診斷界限值，彌補(bǔ)上述不足。

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（收稿日期：2022-03-15） （本文編輯：張爽）