降糖誤區(qū)藏“陷阱”

主任醫(yī)師、教授，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心主任、大內(nèi)科教研室主任。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)榮譽(yù)主任委員、亞洲糖尿病學(xué)會(huì) （AASD） 副主席、中央保健會(huì)診專家。

“秀芬，謝謝你照顧我一輩子，得病10多年啦，我其實(shí)早做好了隨時(shí)要走的準(zhǔn)備，但是我更想跟你過完一輩子……”這是一位患者親筆寫給妻子的信，樸實(shí)的話語令人動(dòng)容，但事與愿違，最終他還是因?yàn)樘悄虿‰x開了人世。短短的一句話里，提到了兩次“一輩子”。對(duì)這樣的慢性病患者來說，“一輩子”常常意味著“終生用藥”。這位患者十年來堅(jiān)持用藥，最終卻被診斷為“延誤治療”而回天無力。這究竟是為什么呢？

楊文英主任介紹，像這位患者一樣，因?yàn)閷?duì)病情并不知情而延誤治療導(dǎo)致離世的病例有很多。這是因?yàn)樘悄虿』颊叩脑缙诎Y狀不多，但是血糖水平很高，高血糖對(duì)身體臟器的損害已在進(jìn)展中。正因?yàn)槿绱耍颊咄鲆暡∏?，從而延誤治療或者不重視治療，等到心、腦、腎、眼睛發(fā)生了病變時(shí)才引起重視，可惜為時(shí)已晚。

楊主任還講述了另一位患者的故事。這位患者發(fā)生糖尿病時(shí)年僅20多歲，由于當(dāng)時(shí)很年輕，他認(rèn)為自己身體素質(zhì)夠好，所以對(duì)病情沒有足夠重視。等到40多歲時(shí)，僅僅十幾年的病程，他的眼底就已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的病變并導(dǎo)致了失明，而且到了后期還需要透析來維持腎臟的正常功能。這些慘痛的例子令人惋惜，同時(shí)也在提醒我們需要及時(shí)糾正一些誤區(qū)，以防延誤治療。

大家都知道，飲食與糖尿病、血糖的關(guān)系十分密切，但這次楊主任著重介紹了用藥誤區(qū)。有些患者在使用同一種藥物多年后血糖開始升高，但是仍不予以重視，也不去咨詢醫(yī)生。這是一種常見的誤區(qū)，也是文章一開始提到的那位患者雖然堅(jiān)持用藥十多年仍然延誤治療的原因。楊主任解釋，糖尿病患者是不可能只用一種藥就能做到很多年都將血糖控制在理想水平內(nèi)的。

可是為什么單獨(dú)一種藥就不能將血糖水平控制得很好呢？楊主任詳細(xì)地向我們解釋了其中的原因。首先，人體內(nèi)各組織在將血里的糖利用到細(xì)胞中的過程是不同的。比如血糖在進(jìn)入肝臟、肌肉、脂肪組織時(shí)需要胰島素的幫助，當(dāng)胰島素水平不夠或作用不夠時(shí)，血里的糖就不能進(jìn)入這些組織，這時(shí)就會(huì)表現(xiàn)為血糖水平很高而這些組織仍是缺糖狀態(tài)，這也是產(chǎn)生高血糖的重要原因。除此之外，楊主任還介紹，我們體內(nèi)還有很多組織，比如微血管組織，包括眼底、腎臟、心臟和血管等，這些組織中的糖進(jìn)入細(xì)胞時(shí)并不需要胰島素的作用。當(dāng)肝臟、肌肉和脂肪組織因?yàn)橐葝u素不足而導(dǎo)致缺糖時(shí)，那些不需胰島素幫助的組織就會(huì)被高糖浸泡，最終導(dǎo)致組織臟器的損害，產(chǎn)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。

有些人也許會(huì)說，同時(shí)服用多種藥物會(huì)讓自己的腎臟及其他器官有較重的負(fù)擔(dān)，因此不愿意聯(lián)合用藥來降低血糖。但他們往往忽略了，當(dāng)我們身體處于高血糖狀態(tài)，并且不能及時(shí)被糾正時(shí)，眼睛、心臟、血管、腎臟等諸多器官都處于高糖環(huán)境中，如同被糖“泡”著，進(jìn)而就會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。楊主任的另一位患者，起初用一種藥控制血糖很有效，后期又過早加上了胰島素，但仍然發(fā)生了心肌梗死以及偏癱，最終因高血糖引起的多種并發(fā)癥不幸離世。正是因?yàn)樗^度依賴于同一種藥，最終導(dǎo)致了這樣一個(gè)悲劇的發(fā)生。

聽了楊主任的介紹，相信大家都明白，對(duì)于糖尿病患者，我們一方面需要一種藥來解決胰島素不足或作用不夠的問題，另一方面還需要其他能作用于不同的部位的降糖藥物，也就是聯(lián)合用藥，只有這樣才能將血糖控制在滿意的水平。

胰島素的分泌在人體血糖平衡調(diào)節(jié)中起到了非常重要的作用，糖尿病患者發(fā)病往往就是因?yàn)樽陨硪葝u素分泌不足從而無法有效地降低自身血糖，那么會(huì)不會(huì)存在有些人自身胰島素功能甚至為零呢？

故事再次從一封手寫信開始：“小建，再過幾個(gè)月，你就應(yīng)該要初中畢業(yè)了，可是媽媽沒能看到。任性的代價(jià)是什么？在每個(gè)人的心里都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不一的答案，卻很少有人會(huì)把生死看作是任性的代價(jià)?！边@是一位母親寫的，這個(gè)病例是一個(gè)非常任性的患有糖尿病的孩子，和一對(duì)非常遷就孩子的父母之間發(fā)生的故事。這個(gè)孩子被送到人民醫(yī)院急診的時(shí)候，覺得胸悶、氣喘、渾身無力。但讓醫(yī)生膽戰(zhàn)心驚的是，小建的血糖已經(jīng)超過了檢測儀的最大范圍，并且他的血液呈粉紅色，抽出后很快就會(huì)凝固，血液標(biāo)本好幾次被化驗(yàn)室退回。原來，小建13歲那年就被診斷為糖尿病，原本特別活潑開朗的小建變得特別憔悴、脾氣暴躁，他的母親和父親在外面打工，掙的錢不多，但是很慣很遷就這個(gè)孩子。小建特別抗拒打胰島素，他總是發(fā)脾氣，喊著叫著說：“不讓我大吃大喝，我就不打胰島素?！备改敢?yàn)樾奶?，漸漸就讓小建停用了胰島素。之后，媽媽還相信了別人說的能夠治療糖尿病的偏方，但才過了幾個(gè)月的時(shí)間，小建的血糖飆升至了27，并且最終被診斷為突發(fā)糖尿病急性酮癥酸中毒。小建的生命永遠(yuǎn)停留在了16歲，一個(gè)我們大多數(shù)人認(rèn)為的最美好的年華。此外，醫(yī)生最后診斷小建的胰島功能為“0”，已經(jīng)完全不分泌胰島素了。

一項(xiàng)全球認(rèn)可度極高的英國前瞻性研究顯示，初步被診斷為糖尿病患者的胰島功能僅剩約50%，且在此后數(shù)年的隨訪中，胰島功能仍在持續(xù)下降，根據(jù)計(jì)算，約在十四五年后徹底喪失胰島功能。而我國的一項(xiàng)調(diào)查研究中顯示，初診糖尿病患者胰島功能喪失程度高達(dá)60%，高于歐美國家。這主要是由于兩方面因素，一方面是我國和西方國家2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制不相同，我國糖尿病患者胰島功能更為脆弱，因此也更容易損失功能;此外，也有一部分是因?yàn)樵\斷延誤導(dǎo)致的病情惡化。

而故事里的小建得的是1型糖尿病，相比于2型糖尿病，胰島功能下降更快，患者平均僅需3～5年的時(shí)間，胰島功能便可徹底喪失。更有甚者在發(fā)病之初胰島功能狀態(tài)就極差，如果此時(shí)停用胰島素，結(jié)果必然會(huì)導(dǎo)致并發(fā)酮癥酸中毒最終死亡，小建的故事是個(gè)極其慘痛的教訓(xùn)。但酮癥酸中毒目前也并非“無可救藥”了，因?yàn)樗械燃?jí)醫(yī)院目前在酮癥酸中毒搶救方面技術(shù)已經(jīng)大大提高，只要及時(shí)送醫(yī)，死亡率并不高。

為什么有些患者用藥后也不能有效地控制血糖？楊主任告訴我們，血糖值的升高和病程有著密不可分的關(guān)系，若是全程使用同一種藥，隨著病程的延長，血糖依舊會(huì)升高并且最終難以控制。無論何種降糖藥，其降糖效率僅為1%左右，因此隨著病程的發(fā)展，僅用一種藥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以控制血糖的，此時(shí)就需要我們多種藥物聯(lián)用才能達(dá)到預(yù)期的降糖效果。那些所謂的高效降糖藥，大多也是兩種或以上不同藥物的合劑，單一藥物的降糖效果或許會(huì)有差異，但差額不會(huì)超過1%。

楊主任用“滑梯”生動(dòng)形象地形容了我們的胰島功能，前文說到糖尿病患者的胰島功能隨著病程的發(fā)展會(huì)逐漸下降，有數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者中有相當(dāng)大一部分是老年人，這是因?yàn)殡S著年齡的增大，身體機(jī)能開始減退，胰島功能也會(huì)隨之下降。但也有人會(huì)問，那為什么有些患者能夠終身對(duì)血糖進(jìn)行有效控制呢？

在病程初期，患者往往通過飲食及某一種藥物便能有效控制血糖。但隨著病程發(fā)展，當(dāng)先用的藥物不能有效控制的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加入其他藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥以更好地控制血糖?，F(xiàn)有指南告訴我們，當(dāng)患者初診時(shí)血糖超過7.5%，便應(yīng)直接考慮聯(lián)合用藥，以免延誤治療。

在糖尿病治療中，與口服藥物相比，胰島素的降糖效果更強(qiáng)，為3%～4%，但胰島素的用量及其關(guān)鍵，過量易導(dǎo)致低血糖，而不足又不能很好地控制，因此控制好胰島素的用量以及飲食和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系便顯得極為重要。例如，患者不能在飯前進(jìn)行長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，本就處于血糖較低的狀態(tài)，若是運(yùn)動(dòng)則更易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，因此一般建議患者在餐后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。此外，為了預(yù)防低血糖的發(fā)生，可以備少量食物進(jìn)行加餐，那么我們應(yīng)該準(zhǔn)備些什么食物呢？楊主任告訴我們，如果運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長，出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)，可以考慮使用一些甜飲料，如果汁、牛奶之類，因?yàn)橐后w中的糖更被易吸收，補(bǔ)充更快;一般情況下也可以考慮吃一些小袋裝蘇打餅干，但量不宜過多;而香腸之類的則是屬于較為緩慢的供糖食物，更適合低血糖的預(yù)防。最后，楊主任為我們推薦了幾樣較為合適加餐食物：半個(gè)蘋果、半個(gè)饅頭或者一片面包。

當(dāng)然有些糖尿病患者認(rèn)為打了胰島素，血糖便能被有效控制，可以放開了吃吃喝喝，楊主任告訴我們這是完全不可取的。因?yàn)樘悄虿〉闹委熓且粋€(gè)長期且復(fù)雜的過程，需要藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三管齊下，只有將三者科學(xué)地結(jié)合起來，才能將血糖穩(wěn)定在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)。

糖尿病是一種需要終身間歇性治療的疾病?；颊呷粘５娘嬍匙o(hù)理對(duì)糖尿病病情的控制有著舉足輕重的作用，加強(qiáng)糖尿病患者的飲食調(diào)養(yǎng)，成為穩(wěn)定血糖、控制病情的最根本辦法之一。

在日常的飲食調(diào)養(yǎng)中，糖尿病患者要合理控制機(jī)體攝入總熱量。其中25%～30%的熱量應(yīng)來自脂肪和油;碳水化合物供應(yīng)量占總熱量的35%～65%，主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物;蛋白質(zhì)不多于總熱量的15%，應(yīng)適當(dāng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白;食鹽以限量每日10克以內(nèi)，并且每日多飲水，限制飲酒，堅(jiān)持少量多餐。

1. 每天攝入2個(gè)拳頭量的主食量就可以了，同時(shí)注意粗細(xì)糧搭配。推薦食用全谷物雜糧、薯類、雜豆、全谷物制品等。

2. 每天進(jìn)食3～5捧蔬菜即可滿足患者需要 （1只手能夠抓住的菜量相當(dāng)于100克）。

3. 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)包括雞、鴨、魚肉等，建議每天攝入50～100克，相當(dāng)于一個(gè)手掌心，厚度約一小指這么大。

4. 要限制脂肪的攝入，每天的攝入量控制在大拇指尖大小就足夠了。

5.? 血糖控制平穩(wěn)的情況下，可以在兩餐之間適當(dāng)吃些水果，但要注意選擇升糖指數(shù)低的水果。

（編輯? ? 王? ? 幸）