硬膜外分娩鎮(zhèn)痛介入時機的選擇對分娩結(jié)局的影響

齊孟娜

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480）

分娩疼痛是由于懷孕末期產(chǎn)婦體內(nèi)的雌激素水平提高，孕激素相對減少，加之宮內(nèi)局部壓力增大后導致子宮出現(xiàn)強有力的收縮所致。由于分娩時劇烈的疼痛可對產(chǎn)婦及胎兒造成不同程度的危害，因此如何安全、有效地減輕分娩疼痛，確保母嬰安全是目前產(chǎn)科及麻醉科較為關心的話題。

近年來，臨床分娩鎮(zhèn)痛的方法主要包括非藥物及藥物鎮(zhèn)痛，前者主要包括音樂療法、導樂陪護、針刺鎮(zhèn)痛等，后者則采取椎管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉及陰部神經(jīng)阻滯等[1]。硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）具有鎮(zhèn)痛效果確切、副作用少、對機體干擾小且產(chǎn)婦可根據(jù)止痛效果自由進行藥物劑量的調(diào)整等眾多優(yōu)勢。

研究表明，實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可及時有效地緩解分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時間，且對母嬰的安全性基本無影響[2]。但目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛介入時機是否會影響產(chǎn)婦產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局臨床尚未統(tǒng)一。故本研究針對不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛，分析分娩鎮(zhèn)痛的時機選擇對產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月本院住院分娩的164例初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組（n=82）。A組年齡22-37歲，平均年齡26.72±4.85歲；孕周38-41 w，平均孕周39.58±0.47 w；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為25.3-29.6 kg?m-2；平均BMI 25.71±1.26 kg?m-2。B組82例，年齡21-35歲，平均年齡（26.49±5.11）歲；孕周38-41w，平均孕周（39.67±0.45）w；BMI為25.4-29.7kg?m-2，平均（25.64±1.19）kg?m-2。兩組產(chǎn)婦一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級；均為單胎；均無妊娠期高血壓、糖尿病等合并癥；所有產(chǎn)婦均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛且本人或家屬簽署研究知情同意書。排除標準：凝血功能障礙者；存在嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全；硬膜外麻醉禁忌癥；伴有嚴重精神及認知功能障礙。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均實施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，其中A組選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，B組選擇在宮口擴張≥3 cm時進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛介入。具體如下：取左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后注射2%利多卡因3 mL，觀察5 min無異常反應后再推注0.1%羅哌卡因10 mL與舒芬太尼5 μg。置入硬膜外導管，連接電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制為0.1%羅哌卡因100 mL+舒芬太尼50 μg，設置維持劑量為8 mL?h-1，自控鎮(zhèn)痛量為8 mL，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間。

1.3.1 阿氏（Apgar）評分

于新生兒出生后記錄1 min、5 min的阿氏（Apgar）評分，量表滿分為10分，分別對肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應、外貌（膚色）、呼吸進行評估，總分為10分，其中得分7-10分為正常，4-7分為輕度窒息，得分＜4分為重度窒息。

1.3.2 VAS評分

采用視覺模擬（Visual analogue scale，VAS）評分評估潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程產(chǎn)婦疼痛程度，0分表示無疼痛；1-3分表示輕度疼痛，產(chǎn)婦可接受；4-6分表示重度疼痛，勉強接受；7-10分表示無法忍受。

1.3.3 新生兒不良結(jié)局

記錄兩組新生兒不良結(jié)局的發(fā)生情況，包括宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、死亡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（D）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Apgar評分比較

兩組新生兒1 min（9.25±0.87分 vs 9.13±0.86分）與5 min的Apgar評分（8.85±0.79分vs 8.96±0.73分）對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；然而A組第一產(chǎn)程時間明顯短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（D，n=82）

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（D，n=82）

注：與A組相比，*P<0.05。

2.3 新生兒不良結(jié)局比較

兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較（4.88% VS 6.10%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦新生兒不良結(jié)局比較n（%）

2.4 VAS評分比較

兩組活躍期、第二產(chǎn)程的VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與B組相比，A組潛伏期的VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較（D，n=82）

表3 兩組不同時間VAS評分比較（D，n=82）

注：與A組相比，*P<0.05。

3 討論

分娩疼痛會引起產(chǎn)婦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導致產(chǎn)婦出現(xiàn)過度緊張、焦慮等負性情緒，影響胎兒機體酸堿平衡及心血管功能。因此，在產(chǎn)婦進行分娩時進行合理的干預對改善分娩結(jié)局具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，A組第一產(chǎn)程時間短于B組，提示選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效縮短產(chǎn)程時間。分析原因可能如下，盡早進行鎮(zhèn)痛可幫助產(chǎn)婦在分娩時積攢必要的能量，減少了母體中兒茶酚胺的分泌，降低了機體的應激反應，利于體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；同時，產(chǎn)婦的焦慮、恐懼等負性情緒得到有效緩解后可協(xié)調(diào)子宮的收縮，減少體力、精力的消耗。結(jié)果還顯示，與B組相比，A組潛伏期的VAS評分較低，提示選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛效果[3]。

分析原因可能是在進行鎮(zhèn)痛時盡早進行鎮(zhèn)痛干預雖適當增加了麻醉的劑量，但能夠獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，一定程度上減少了產(chǎn)婦潛伏期分娩的疼痛[4]。翟利平等[5]將200例足月單胎初產(chǎn)婦隨機分為潛伏期組和活躍期組進行不同時機實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期組的VAS評分明顯低于活躍期組，但Apgar評分、第一及第三產(chǎn)程時間對比無明顯差異，提示硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會增加鎮(zhèn)痛藥物及催產(chǎn)素的使用量,但對母嬰的安全性無影響，與本次研究結(jié)果近似。

綜上所述，選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效縮短產(chǎn)程時間，提高鎮(zhèn)痛效果，且不影響分娩結(jié)局。