超聲心肌分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)重癥心臟病患者左室心功能的評(píng)估價(jià)值#

吳慧 劉娟萍

（吉安市中心人民醫(yī)院功能科，江西 吉安 343000）

在重癥心臟病中準(zhǔn)確的評(píng)估左心室收縮功能對(duì)于臨床決策起到至關(guān)重要的作用。常規(guī)超聲在診斷重癥心臟病患者的左心收縮功能時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果比實(shí)際情況高估的現(xiàn)象，且該檢查方法受負(fù)荷影響，可能會(huì)出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[1]。2018年ASE指南指出，基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的心肌分層應(yīng)變技術(shù)是一種評(píng)價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)的新手段，能獲取各層心肌應(yīng)變值，從而更好的從整體和局部對(duì)左室收縮功能進(jìn)行評(píng)估[2]。

應(yīng)用心肌分層應(yīng)變技術(shù)測(cè)定左心室心肌多層整體縱向應(yīng)變，可從整體及局部心肌水平定量觀察左心室心肌功能[3]；并能更確切的有效評(píng)估左心各層心肌在圓周方向及縱軸方向的收縮功能。但目前對(duì)于心肌分層應(yīng)變技術(shù)在重癥患者左心室心功能評(píng)估中的價(jià)值研究尚處于探索階段，故本研究旨在探究心肌分層應(yīng)變技術(shù)在重癥超聲評(píng)估左室心功能的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6月至2020年12月35例存在心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常的重癥心臟病患者為研究組，并以35例同期無明顯心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常的重癥感染患者為對(duì)照組。

研究組中男20例，女15例；年齡33～58歲，平均年齡49.05±4.36歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）平均評(píng)分20.57±3.12分；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?0例、擴(kuò)張性心臟病5例、心肌炎2例、感染性休克8例；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)8例。

對(duì)照組中男18例，女17例；年齡31～58歲，平均（48.61±4.24）歲；基礎(chǔ)疾?。焊腥拘孕菘?4例、慢性腎病10例、慢性肝病5例、惡性腫瘤6例；APACHEⅡ評(píng)分平均（20.19±3.37）分。

兩組患者性別、年齡及APACHEⅡ?qū)Ρ葻o明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究組符合《臨床心臟內(nèi)科學(xué)》[4]關(guān)于心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②患者均知情同意本研究的研究目的且簽署同意書；

③常規(guī)超聲評(píng)估LVEF在40%～49%之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在心肌分層應(yīng)變技術(shù)檢查禁忌癥者；

②梗阻性休克患者；

③急性心包填塞患者；

④大面積肺栓塞患者；

⑤氣胸患者；

⑥嚴(yán)重瓣膜病變患者；

⑦主動(dòng)脈瘤患者。

1.4 方法

心肌分層應(yīng)變技術(shù)：患者取左側(cè)位，應(yīng)用飛利浦EpiQ7c型彩超儀進(jìn)行檢查，同步記錄心電圖，二維探頭MES，頻率為2.0～4.5 MHz，先行常規(guī)心動(dòng)圖檢查，采集心尖左心室長(zhǎng)軸觀、兩腔觀、四腔觀、長(zhǎng)軸觀灰階圖像，包括不少于3個(gè)心動(dòng)周期。

采用acmQ軟件進(jìn)行脫機(jī)處理，選取左室長(zhǎng)軸觀動(dòng)態(tài)圖，調(diào)整感興趣區(qū)，使系統(tǒng)自動(dòng)將各室壁劃分，得出各階段下的應(yīng)變曲線及二腔觀、四腔觀數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的左室長(zhǎng)軸平均總應(yīng)變（GLS-AVG）、左室二腔觀總應(yīng)變（GLS-A2C）、左室四腔觀總應(yīng)變（GLS-A4C）、左室長(zhǎng)軸觀總應(yīng)變（GLS-LAX）值。

（2）分析心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的評(píng)估價(jià)值及診斷效能。

（3）比較不同心功能NYHA分級(jí)患者的心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS17軟件處理，用χ2檢驗(yàn)比較兩組計(jì)數(shù)資料的差異；用t檢驗(yàn)比較兩組計(jì)量資料（D）的差異性，用單因素方差分析比較多組間差異性；采用ROC曲線分析心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的評(píng)估價(jià)值。P<0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)比較

研究組的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)比較（%）

2.2 心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的評(píng)估價(jià)值

心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估患者心功能的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，見表2、圖1。

圖1 心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)評(píng)估患者心功能的ROC曲線

表2 心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的評(píng)估價(jià)值分析

2.3 心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的診斷效能分析

心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷患者心功能異常的靈敏度高于GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C，特異度高于GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX（P<0.05），見表3。

表3 心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)患者心功能的診斷效能分析

2.4 不同心功能NYHA分級(jí)患者的心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)比較

患者GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLSLAX值隨NYHA分級(jí)的升高而增大（P<0.05），見表4。

表4 不同心功能NYHA分級(jí)患者的心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)比較（%）

3 討論

超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供關(guān)于心腔容積、心室收縮和舒張功能等即時(shí)信息，確定適宜治療和指導(dǎo)預(yù)后分析都極為重要，但有學(xué)者指出，心肌的構(gòu)成不僅是分層的，且運(yùn)動(dòng)是不同一方向的，這樣傳統(tǒng)的評(píng)估方法就不能完全反應(yīng)左心收縮功能狀態(tài)[5]。故如何在重癥患者中合理應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估顯得越來越重要。

隨著超聲等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的心肌分層應(yīng)變技術(shù)已逐漸應(yīng)用于左心室功能的檢測(cè)中。心肌分層應(yīng)變技術(shù)是通過計(jì)算組織運(yùn)動(dòng)速度來反應(yīng)組織舒縮功能的方法，獲得的圖像分辨率高、數(shù)據(jù)穩(wěn)定性重復(fù)性好[6]。

左心室壁由3層走行不同的纖維組成。相關(guān)研究表明，心內(nèi)膜下心肌形變存在一定的跨壁梯度[7]。由于心內(nèi)膜下心肌較中層及心外膜下心肌承受更大的室壁張力，且多由冠脈終末分支供血，故新內(nèi)膜下心肌更易發(fā)生缺血且對(duì)缺血損傷更為敏感。心肌分層應(yīng)變技術(shù)是基于二維灰階圖像發(fā)展而來的超聲新技術(shù)，可無角度依賴性的評(píng)價(jià)心肌在縱向、圓周等方向的運(yùn)動(dòng)，可用于評(píng)估缺血或壞死造成的心肌各層功能影響的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于對(duì)照組，患者GLS-AVG、GLSA2C、GLS-A4C、GLS-LAX值隨NYHA分級(jí)的升高而增大，說明心功能較差的患者存在各節(jié)段應(yīng)變值下降的現(xiàn)象，且患者各節(jié)段應(yīng)變值與心功能異常嚴(yán)重程度有關(guān)，這可能與心肌異常擴(kuò)張導(dǎo)致心肌舒縮能力下降有關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)心肌缺血及梗死時(shí)，相應(yīng)節(jié)段的心肌會(huì)出現(xiàn)明顯形變異常、應(yīng)變值下降。

左心室心肌解剖結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，內(nèi)層為縱行心肌，中層為環(huán)形心肌，外層為斜行心肌，當(dāng)心肌單層或局部存在損傷時(shí)，左心室整體功能還未出現(xiàn)改善，此時(shí)進(jìn)行心功能的常規(guī)超聲檢測(cè)易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。且傳統(tǒng)超聲檢查難以評(píng)估患者左心室心肌局部的收縮功能[8]。但分層應(yīng)變技術(shù)可對(duì)患者心肌進(jìn)行逐層分析，能評(píng)價(jià)心肌局部及整體的收縮功能，克服了常規(guī)超聲檢查的局限性，且不會(huì)受左室扭轉(zhuǎn)和位移的影響，進(jìn)而可提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)評(píng)估患者心功能的AUC大于0.7，說明心肌分層應(yīng)變技術(shù)指標(biāo)對(duì)心功能具有較高的評(píng)估價(jià)值，這可能是因?yàn)楸狙芯渴褂玫男募》謱討?yīng)變是基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)上的對(duì)心肌功能進(jìn)行評(píng)估的一種新技術(shù)，能獲取各層心肌應(yīng)變值，不受負(fù)荷影響，可更好的從整體及各層心肌對(duì)左室收縮功能進(jìn)行評(píng)估[9-10]。進(jìn)而可提高診斷價(jià)值。但該檢查方法檢查也存在局限性，其是基于二維斑點(diǎn)追蹤超聲技術(shù)，存在空間依賴性，且在進(jìn)行圖像分析時(shí)，不能排除不同心動(dòng)周期對(duì)結(jié)果的影響，存圖質(zhì)量要求較高。另外，軟件自動(dòng)將心肌分為3層，可能并不是心肌實(shí)際分層情況，且3層心肌見應(yīng)變參與并不是獨(dú)立的，可能存在相互影響。

綜上所述，心肌分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)重癥患者左心室心功能具有較高的評(píng)估價(jià)值。筆者認(rèn)為，針對(duì)研究對(duì)象為重癥患者，可以選擇體型中等患者，透聲較好，結(jié)合多次擺放體位，以來獲取質(zhì)量較好圖像，盡可能獲取病程的早期圖像，當(dāng)盡可能使用TTE，其次選擇劍突下窗，以達(dá)到軟件的存圖要求。但本研究尚存在不足，分層應(yīng)變是基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)發(fā)展而來的，其本身即存在技術(shù)局限，可能不如追蹤技術(shù)精準(zhǔn)，且納入樣本量較小，研究結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。