基于VR技術(shù)術(shù)前心理干預(yù)對(duì)初次甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響

姜鮮 易思楊

（1.瀘州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 德陽(yáng) 6 180000）

手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮、免疫系統(tǒng)抑制、血管內(nèi)皮細(xì)胞活性改變、能量代謝變化、高凝狀態(tài)等一系列應(yīng)激反應(yīng)[1]?；颊邔?duì)手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、擔(dān)憂、抑郁甚至恐懼心理狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)和免疫系統(tǒng)抑制或失調(diào)，降低治療效果、延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，增加術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況[2-3]。最終導(dǎo)致胰島素抵抗、高血糖、脂肪消耗增加、骨骼肌和內(nèi)臟蛋白的溶解、炎癥反應(yīng)，甚至器官損傷[4]。

麻醉醫(yī)師通常在術(shù)前對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期宣教進(jìn)行心理干預(yù)，可明顯減輕患者術(shù)前焦慮情緒，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[5]。但常規(guī)術(shù)前訪視方法單一，形式單調(diào)，通常采用的是口頭講解，在醫(yī)院病房的環(huán)境下，患者容易緊張，加上患者素質(zhì)參差不齊，造成很多患者理解相關(guān)知識(shí)較難，圍手術(shù)期遵醫(yī)行為差，對(duì)未知事物仍感到恐懼和擔(dān)心，產(chǎn)生焦慮與不適。

VR技術(shù)是通過模擬真實(shí)術(shù)前場(chǎng)景，讓患者通過直觀的影像了解手術(shù)室環(huán)境，理解麻醉手術(shù)過程，從而減少對(duì)手術(shù)、手術(shù)室的陌生感和焦慮感，更好的配合醫(yī)師，改善麻醉和手術(shù)體驗(yàn)以及麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的變化[6]。但通過運(yùn)用VR技術(shù)術(shù)前訪視患者是否能減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，目前研究較少。據(jù)此，本研究擬通過對(duì)初次甲狀腺手術(shù)患者采用VR技術(shù)行圍術(shù)期心理干預(yù)，觀察對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年8月入住瀘州市人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)患者88例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～ 65 歲；（2）麻醉方式為靜吸復(fù)合全身麻醉；（3）ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（4）首次擇期手術(shù)；（5）甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；（3）顱內(nèi)高壓；（4）脊柱骨折；（5）惡性腫瘤或慢性疾病終末期；（6）存在精神疾病或意識(shí)障礙；（7）文盲；（8）不合作或有交流障礙者。將納入研究患者隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組44例。

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前圍術(shù)期宣教心理干預(yù)，即術(shù)前1 天，由指定培訓(xùn)合格麻醉醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解和評(píng)估患者病情，評(píng)估對(duì)手術(shù)及麻醉耐受能力，并向患者及家屬交代麻醉具體情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，交代手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)及術(shù)前教育等。

實(shí)驗(yàn)組則采用VR技術(shù)行圍術(shù)期宣教心理干預(yù)，即術(shù)前1 天，由指定培訓(xùn)合格麻醉醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，了解和評(píng)估患者病情，評(píng)估對(duì)手術(shù)及麻醉耐受能力，并向患者及家屬交代麻醉具體情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)頭戴式顯示器下觀看VR視頻。VR 視頻大約6 min，內(nèi)容是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后三部分內(nèi)容，包括如何進(jìn)入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)、維持、全身麻醉，手術(shù)過程，術(shù)后蘇醒進(jìn)入PACU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至生命體征平穩(wěn)后送入病房等過程，并配以旁白講解，有利于患者更好了解此全過程。VR視頻把術(shù)前準(zhǔn)備過程、全身麻醉準(zhǔn)備及實(shí)施流程、虛擬化的手術(shù)過程、術(shù)后處理事務(wù)、手術(shù)室及麻醉恢復(fù)室的整體環(huán)境等真實(shí)的、全方位的讓患者進(jìn)行體驗(yàn)，使患者不受時(shí)空的限制對(duì)麻醉與手術(shù)相關(guān)過程及環(huán)境有更為立體、深入的感受。觀看結(jié)束后，訪視人員配合視頻內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性、耐心細(xì)致的講解，解答患者疑慮，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及術(shù)前教育。

1.2 麻醉方法

選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心率，血壓，氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)采用統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)；麻醉維持采用七氟烷，瑞芬太尼，順式阿曲庫(kù)銨；術(shù)后均回麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia care unit，PACU）監(jiān)護(hù)，蘇醒良好后回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同時(shí)間點(diǎn)抑郁、焦慮情緒評(píng)分情況

采用SDS和SAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者訪視前、術(shù)前及術(shù)后的焦慮、緊張情緒情況。

SDS量表共20個(gè)條目，分為4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)為正向評(píng)分，按選項(xiàng)順序評(píng)1～ 4分；10個(gè)為反向評(píng)分，按選項(xiàng)順序評(píng) 4～ 1分；按選項(xiàng)順序評(píng)1～ 4分，總分累計(jì)各條目分?jǐn)?shù)后得到粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分 × 1.25，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中：輕度抑郁為53-62分，中度抑郁為63-72分，重度抑郁為73分以上。

SAS 量表共20個(gè)條目，其中5項(xiàng)為正向詞陳述，按選項(xiàng)順序評(píng)1～ 4分，另15項(xiàng)為負(fù)性詞陳述，按選項(xiàng)順序評(píng) 4～ 1分；總分累計(jì)各條目分?jǐn)?shù)后得到粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分 × 1.25；標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，50分以上即可診斷焦慮，焦慮程度越高，分值即越大。

1.3.2 生命體征變化情況

檢測(cè)兩組患者在訪視前（T0）、術(shù)前（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)開始后60 min（T4）及手術(shù)結(jié)束（T5）心率和血壓變化情況。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況

抽取兩組患者T0-T5時(shí)間點(diǎn)靜脈血2.0 mL，注入抗凝試管中混勻，放入低溫冰箱保存，24h內(nèi)檢測(cè)血糖、皮質(zhì)醇，腎上腺素、去甲腎上腺素水平。

1.3.4 兩組患者術(shù)后麻醉滿意度及不良事件發(fā)生情況

術(shù)后24 h回訪，填寫麻醉滿意度調(diào)查表。調(diào)查表采用數(shù)字模擬量表法，數(shù)字0～ 10代表非常不滿意到非常滿意，以6分及以上計(jì)為滿意，8分及以上計(jì)為非常滿意，6分以下計(jì)為不滿意。

同時(shí)填寫不良事件發(fā)生情況調(diào)查表，包括低溫、感染、壓瘡、嘔吐、頭痛、低氧血癥等發(fā)生率。以上操作均由專門培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為單因素方差分析，組間比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在年齡分別為38.2±12.2歲和39.1±13.1歲，體重指數(shù)22.3±1.5和21.4±1.8（kg·cm-2），在性別、文化程度、心血管疾病、肺部疾病、腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等基礎(chǔ)疾病方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者訪視前后SDS和SAS評(píng)分比較

兩組患者訪視前SDS和SAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），然而在手術(shù)前及手術(shù)后，相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組SDS和SAS評(píng)分降低（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者訪視前后SDS和SAS評(píng)分比較(D,n=44)

表1 兩組患者訪視前后SDS和SAS評(píng)分比較(D,n=44)

注：與T0組比較，*P<0.05 ；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

相比于對(duì)照組，T組在T1，T2及T5時(shí)間點(diǎn)心率和血壓均降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較(D,n=44)

注：與T0組比較，*P<0.05 ；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 兩組血糖、皮質(zhì)醇，腎上腺素、去甲腎上腺素濃度情況

T0-T5時(shí)間點(diǎn)，兩組血糖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)醇，去甲腎上腺素濃度在T2-T5時(shí)間點(diǎn)降低（P<0.05），腎上腺素在T5時(shí)間點(diǎn)降低（P<0.05），T2-T4時(shí)間點(diǎn)升高（P<0.05），見表3，4。

表3 兩組血糖、皮質(zhì)醇濃度情況比較(D,n=44)

表3 兩組血糖、皮質(zhì)醇濃度情況比較(D,n=44)

注：與T0組比較，*P<0.05 ；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.5 兩組患者麻醉滿意度及不良事件發(fā)生比較

相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后麻醉滿意與非常滿意例數(shù)為42例，對(duì)照組術(shù)后麻醉滿意與非常滿意例數(shù)為32例，相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后麻醉滿意度明顯增加（P<0.05），兩組在低溫、感染、壓瘡、嘔吐、頭痛、低氧血癥等不良事件發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷科導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)，比如交感神經(jīng)興奮，免疫系統(tǒng)抑制，血管內(nèi)皮細(xì)胞活性改變，高凝狀態(tài)，增加促炎細(xì)胞因子白介素（IL-1，IL-6，IL-8）和腫瘤壞死因子釋放等[9]。對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前圍術(shù)期宣教心理干預(yù)，可減輕患者術(shù)前焦慮，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[10]。

VR技術(shù)是通過采用VR實(shí)景演示和個(gè)體化答疑對(duì)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前訪視，將麻醉、麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉操作步驟、手術(shù)室環(huán)境、人員等復(fù)雜信息轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄋ滓锥男畔?，集視、?dǎo)、練為一體，由于視頻畫面生動(dòng)、形象逼真，再加上麻醉醫(yī)生耐心講解，激發(fā)了患者的求知欲和參與積極性，提高了對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知度，是減輕患者術(shù)前焦慮最有效方式之一[11-12]。

本研究采用SDS和SAS評(píng)分判斷患者的焦慮及緊張情緒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在訪視后及手術(shù)后，采用VR技術(shù)明顯降低SDS和SAS評(píng)分，提示VR技術(shù)于初次手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期宣教心理干預(yù)能明顯減輕患者的焦慮及緊張情緒。

表4 兩組腎上腺素、去甲腎上腺素濃度情況比較(D,n=44)

表4 兩組腎上腺素、去甲腎上腺素濃度情況比較(D,n=44)

注：與T0組比較，*P<0.05 ；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

陌生的醫(yī)療環(huán)境、各類術(shù)前檢查與疾病治療方法、手術(shù)疼痛與損傷、麻醉方式、不確定感等常導(dǎo)致病人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[13]。皮質(zhì)醇，腎上腺素、去甲腎上腺素是常見的反映應(yīng)激程度得指標(biāo)。結(jié)果顯示，在T2-T5時(shí)間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)醇，去甲腎上腺素濃度降低，腎上腺素濃度也在T5時(shí)間點(diǎn)降低，提示基于VR技術(shù)的術(shù)前訪視圍術(shù)期宣教心理干預(yù)，能有效降低手術(shù)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。這可能是患者通過VR技術(shù)對(duì)全身麻醉與手術(shù)過程認(rèn)識(shí)更加深刻，提高了主動(dòng)配合麻醉的能力，減輕了對(duì)手術(shù)室環(huán)境與全麻過程的陌生和恐懼，從而降低了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[14]。

綜上，術(shù)前訪視運(yùn)用VR技術(shù)，對(duì)初次甲狀腺手術(shù)患者能明顯減輕患者術(shù)前、術(shù)后焦慮及緊張情緒，有效抑制手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)患者麻醉滿意度。因此在術(shù)前訪視運(yùn)用VR技術(shù)對(duì)初次甲狀腺手術(shù)患者是一種有效術(shù)前干預(yù)措施。