中藥外治法分期應(yīng)用治療骨折病

【摘要】總結(jié)近年中藥外治法治療各種骨折病的主要機理及主要方藥， 依據(jù)骨折病的病理生理特點出發(fā)，結(jié)合骨折三期辯證，探討提出中藥外治法分期治療骨折病，為臨床醫(yī)師應(yīng)用中藥外治骨折病提供一定的思路。

【關(guān)鍵詞】中藥;外治;骨折;分期治療

背景：

中藥外治法治療中醫(yī)治療骨折病的一大亮點，經(jīng)皮給藥吸收，直接作用于局部起效快，不良反應(yīng)較口服藥物少而安全，而外用藥種類繁多，使用方式各異，臨床應(yīng)用上因不可因外用藥副作用少，而錯雜諸藥于一方以治一病，故強調(diào)依據(jù)骨折損傷、愈合特點分期使用方藥針對性治療。本文依據(jù)骨折病的病理生理特點，結(jié)合骨折三期辯證，通過總結(jié)近年來中藥外治作用機理及常用方藥等文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，提出中藥分期治療骨折病，為科學(xué)、規(guī)范應(yīng)用中藥外治法提供參考，以便更好的將外用中藥應(yīng)用于骨折病的治療。

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于中藥外治機理之分析：

1.1改善機體血液循環(huán)：中藥熏洗療法能引起局部血管擴張， 進(jìn)而改善骨折端局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)骨折端新陳代謝， 改善局部組織營養(yǎng)。用于熏洗的部分中藥諸如乳香、沒藥、川芎、紅花、血竭等活血化瘀藥物，具有加快局部微循環(huán)血流速度， 增加局部毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性， 改善骨折端局部血液循環(huán)， 促進(jìn)血凝塊吸收。

1.2促血腫吸收、機化：韓杰通過大鼠實驗表明中藥跌打膏在骨折愈合中對TGF-β1、VEGFmRNA 和 BMP2-mRNA等表達(dá)具有正向影響，在骨折愈合中起到促進(jìn)血管生成、骨形成蛋白合成增加等作用，進(jìn)一步加快骨折端血腫吸收、機化過程。

1.3補充微量元素：Zn、Fe、Mn等微量元素與骨折愈合顯著相關(guān)。閆獻(xiàn)雨等人對脛腓骨骨折延遲愈合的患者進(jìn)行血清學(xué)檢查，結(jié)果顯示血清微量元素Zn、Fe、Mn等水平低于正常愈合患者，且無論正常愈合、延遲愈合患者在術(shù)后8周時，上述微量元素血清含量較其他時間段低，即整個骨痂形成期大量消耗人體微量元素。中藥能夠促使機體吸收金屬元素，并且能夠調(diào)節(jié)骨痂中金屬元素分布。蒲詩黎實驗證明“鄭氏三號外敷接骨散”能夠顯著提高兔骨愈合中血清中Zn、Mg、Fe、Ca、P、Cu的含量，調(diào)節(jié)血清中微量元素的水平，促成骨細(xì)胞生成，增加堿性磷酸酶的活性，加快鈣鹽在骨質(zhì)中的沉積，促進(jìn)骨痂的形成。

1.4促進(jìn)骨痂形成：肖輝在兔尺橈骨骨折模型實驗中，發(fā)現(xiàn)給予中藥跌打膏治療組相比對照組，骨痂形成更多，并且更早形成骨性骨痂，證實跌打膏在骨折愈合中有促進(jìn)軟骨痂形成、硬化效果。楊濟(jì)洲在應(yīng)用國新牌骨痛膏治療家兔尺橈骨骨缺損實驗中發(fā)現(xiàn)國新牌骨痛膏使實驗組骨缺損處骨痂提早形成，明顯縮短骨愈合時間。

1.5抗炎止痛：骨折發(fā)生導(dǎo)致局部組織損傷，缺血壞死，炎癥因子釋放，以募集細(xì)胞修復(fù)、清除壞死組織;同時也帶來局部腫脹、疼痛、灼熱等炎癥反應(yīng)，而在傷科古籍中出現(xiàn)頻次最高的熏洗藥物以“荊芥 、防風(fēng)、 當(dāng)歸、肉桂 、白芷”為代表，均有顯著的抗炎效果。

2、中醫(yī)對骨折病認(rèn)識：

中醫(yī)理論基礎(chǔ)認(rèn)為，“損傷一癥，專從血論”，“活血祛瘀”需貫穿骨折治療的始終。中藥外治法，應(yīng)當(dāng)遵循“骨折三期辯證”法，因證施治，骨折早期筋傷骨斷，經(jīng)脈損，血氣壅滯于肢體，表現(xiàn)為肢體腫脹，當(dāng)活血散瘀、行氣消腫;中期瘀腫漸消，氣血漸和，筋骨始接，當(dāng)和營止痛，接骨續(xù)筋;后期氣血盡耗，血虛成瘀，筋骨痿弱，風(fēng)寒易擾，當(dāng)養(yǎng)血壯筋、溫經(jīng)通絡(luò)并重。

3、外用藥分期應(yīng)用：

3.1骨折早期，即骨折發(fā)生后1-2周內(nèi)，此時骨折端經(jīng)歷血腫形成、吸收、機化等過程，治療以活血散瘀，行氣消腫為主，即以減少骨折端出血水腫，促進(jìn)病理產(chǎn)物吸收為治療目標(biāo)。王華明應(yīng)用中藥消瘀止痛膏紗布（主要成分：梔子、土鱉蟲、地龍、乳香、木通、沒藥各30 g，木瓜、蒲公 英各 60 g，大黃 150 g）外敷治療兒童閉合骨折肢體腫脹癥狀，療效顯著。李承偉等觀察駁骨水（方藥由紫荊皮500 g、白芷500 g、獨活300 g、天南星300 g、 黃連500 g、澤蘭500 g、梔子500 g、 紫草300 g、生大黃300 g、薄荷300 g、歸尾300 g、明礬100 g 、威靈仙300 g組成）濕敷治療四肢閉合骨折早期腫脹疼痛等癥狀，結(jié)果表明駁骨水濕敷組腫脹、疼痛等癥狀緩解明顯優(yōu)于對照組。郭承軍等采用玉紅粉（龍血竭 300 g，枯礬 100 g，海螵蛸 50 g，白芨 50 g，青黛 50 g）治療四肢骨折早期張力性水泡，結(jié)果表明玉紅粉能使骨折局部張力性水泡較早消退，并且不再增多，創(chuàng)面恢復(fù)更快。張玉可用黃前速效消腫止痛膏（院內(nèi)協(xié)定處方，主要由大黃、車前草、牡丹皮、三七、白芷、姜黃、冰片、制乳香、制沒藥、蘇木、蜂蜜等制成）治療四肢骨折早期腫脹疼痛癥狀，其研究結(jié)果表明采用上述中藥外治組肢體腫脹周徑、疼痛評分改善情況優(yōu)于對照組。該期以應(yīng)用活血消腫之藥為主諸如大黃、梔子、乳香、沒藥等藥，配合適當(dāng)收澀止血之藥。這些藥物可以增加局部毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性、減少局部組織水腫、改善局部血液粘稠度，以改善骨折端血液循環(huán)。

3.2骨折中期，即傷后3～6周即原始骨痂形成期，骨折端可見軟骨痂或硬骨痂形成，此時局部治療當(dāng)以改善骨折端血液循環(huán)，適當(dāng)補充膠原、鈣鹽、微量元素等物質(zhì)， 促進(jìn)骨痂形成為主要治療目標(biāo)，即“和營止痛，接骨續(xù)筋”。陶宏明應(yīng)用萬傷接骨膏治療穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示萬傷接骨膏組患者血鈣磷乘積值明顯高于對照組，X線顯示骨痂形成多于對照組。劉學(xué)忠采用中藥（興漢中醫(yī)祖?zhèn)鞣剑貉a骨脂15克、骨碎補15克、桂枝15克、乳香10克、沒藥10克 ）外敷絕骨穴治療上肢閉合骨折，治療后X線評分顯示藥敷絕骨穴比單純絕骨穴按摩顯著升高，結(jié)果顯示中藥復(fù)方有促進(jìn)骨折愈合的作用。亓立祥等觀察續(xù)筋接骨膏（組方如下：乳香、沒藥、杜仲、木瓜、生南星、土鱉蟲、肉桂、五加皮、狗脊、當(dāng)歸各50 g，血竭、蒲公英、忍冬藤各30 g，自然銅150 g，川續(xù)斷100 g）治療四肢閉合骨折的療效，結(jié)果顯示外敷中藥骨痂生長評分明顯高于對照組。黃錦豪等對比四肢閉合性骨折應(yīng)用單純手法復(fù)位、外固定與在前者基礎(chǔ)上外敷黃蘭跌打膏的療效，結(jié)果顯示后者骨痂形成所需時間較前者減少，顯著提高臨床療效。 其中黃蘭跌打膏組成成分包括：骨碎補、北劉寄奴、當(dāng)歸、黃芩、大黃、澤蘭、黃柏、甘草;強調(diào)骨碎補為傷科要藥，善理骨病?，F(xiàn)代藥理研究證實骨碎補能夠提高血清中堿性磷酸酶活性，并且促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)血清中鈣、磷沉積，進(jìn)而促進(jìn)骨痂形成。該期所選用中藥在早期的活血化瘀基礎(chǔ)上，常加上接骨續(xù)筋之續(xù)斷、杜仲、骨碎補、補骨脂、土鱉蟲、自然銅以促進(jìn)骨折愈合。

3.3骨折后期，系骨折發(fā)生7周后，骨痂塑形改造過程。當(dāng)骨痂形成較多時，且骨折發(fā)生部位臨近關(guān)節(jié)，骨折后期常有關(guān)節(jié)活動受限;此外由于損傷處長期外固定制動，局部氣血不足，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致筋弛骨軟，肌肉萎縮，肢體乏力。局部治療當(dāng)注重“養(yǎng)血壯筋、溫經(jīng)通絡(luò)”，需配合相應(yīng)的功能鍛煉以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)多余骨痂吸收，使得骨堅筋韌。燕京骨傷流派“豐盛骨傷”經(jīng)驗，強調(diào)后期“治筋、養(yǎng)筋”，外用正骨散以散寒止痛、強筋壯骨，配合沉穩(wěn)、和緩的按揉、環(huán)搖、屈伸、彈撥，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動。夏小云利用洗舒筋湯外用熏洗治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折后期腕手法關(guān)節(jié)活動受限，結(jié)果顯示中藥熏洗治療能夠改善骨折后期腕關(guān)節(jié)活動引起的疼痛癥狀，有助于患者進(jìn)一步功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)活動度提早恢復(fù)。張朝仁等應(yīng)用活血疏經(jīng)方（方藥組成：艾葉15 g，蘇木15 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，桂枝15 g，海桐皮30 g，乳香15 g，沒藥15 g，紅花15 g）熏洗治療腕關(guān)節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示，經(jīng)中藥熏洗治療，腕關(guān)節(jié)活動度、Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分明顯改善;劉偉使用中藥熏洗（具體成分：獨活30 g，羌活30 g，伸筋草30 g，紅花30 g，川芎15 g，桑枝15 g，桂枝10 g ）配合功能鍛煉對骨折患者后期功能障礙，治療2周后，熏洗治療組踝關(guān)活動改善快于對照組。方俊武使用跟痛外洗方（成分如下：羌活、伸筋草、川斷、透骨草、獨活各20g， 制川烏、防風(fēng)、制草烏、細(xì)辛、沒藥、乳香各15g， 蜈蚣3條）治療跟骨骨折后并發(fā)頑固性疼痛收效滿意，隨訪18-36個月未見明顯復(fù)發(fā)。此外，亦有其他學(xué)者分別于骨折后期應(yīng)用海桐皮湯、舒筋活絡(luò)熏洗劑、舒筋洗外用顆粒、骨棱外洗顆粒等熏洗劑，療效滿意。通過近10年來文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于骨折后期的外用熏洗劑出現(xiàn)頻次較高的中藥主要為伸筋草、透骨草、桂枝、紅花、海桐皮、川椒、艾葉、威靈仙、蘇木、當(dāng)歸、乳香、沒藥、三棱等溫經(jīng)通絡(luò)、活血消瘀之藥。

4、小結(jié)及展望未來：

綜合文獻(xiàn)，中藥外治法分期治療骨折病在促進(jìn)腫脹消退、止痛、促進(jìn)骨折愈合、改善關(guān)節(jié)活動均有明顯效果;治療當(dāng)注意早期消腫止痛、中期接骨續(xù)筋、后期舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，應(yīng)用得當(dāng)，則能效如桴鼓。當(dāng)結(jié)合疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，結(jié)合個人體質(zhì)，因證施治。但傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治使用亦面臨藥物經(jīng)皮吸收較差的局限，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁、光、電、聲的能量等能量逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，結(jié)合新技術(shù)促進(jìn)了中藥吸收;亦或通過微納米技術(shù)，改變藥物傳統(tǒng)劑型均是中藥外治未來的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]范利紅.中醫(yī)中藥促骨折愈合中的全程應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（05）：1496.

[2]韓杰，王大偉，莫堅，蘇波，陳宜.中藥跌打膏在骨折愈合中對TGF-β1表達(dá)影響的應(yīng)用基礎(chǔ)研究[J].中外醫(yī)療，2016，35（15）：158-160.

[3]閆獻(xiàn)雨，趙治邦，樊文良，褚青波，邢雅昶.血清黏附分子及微量元素與脛腓骨骨折延遲愈合的關(guān)系分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（01）：107-109.

[4]畢鍇，溫建民，孫永生，桑志成，徐穎鵬，孫衛(wèi)東，高國慶，胡海威，董穎.中醫(yī)藥對骨折愈合作用及其機制的實驗研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（01）：137-140.

[5]蒲詩黎. “鄭氏外敷接骨散”對兔骨折愈合過程中骨痂量及血清中Zn、Mg、Fe的影響[D].成都體育學(xué)院，2013.

[6]肖輝，李柯，黃愛群，陳立峰，徐琳本，李若存.跌打膏促進(jìn)骨折愈合及抗炎鎮(zhèn)痛作用研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（05）：169-172.

[7]楊濟(jì)洲. 國新牌骨痛膏促進(jìn)家兔骨愈合的實驗研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[8]吳鵬飛，王培民，范競.傷科古籍中熏洗方的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（03）：288-290.

[9]王華明，張德宏.中藥紗布外敷治療小兒骨折肢體腫脹154例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2017，49（04）：72-74.

[10]李承偉，羅遠(yuǎn)漢，伍盛華，顧家龍，賓杰，黃海東.駁骨水濕敷對四肢閉合性骨折早期腫脹疼痛的療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥，2013，36（04）：18-20.

[11]郭承軍，吳師驥，彭征程，袁文峰.玉紅粉治療骨折早期張力性水泡的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（24）：98-99.

[12]張玉可，陳剛，劉旭東.膏藥外敷治療四肢閉合性骨折早期腫脹疼痛49例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（05）：56-57.

[13]陶宏明. “萬傷接骨膏”治療穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[14]劉學(xué)忠. 藥敷絕骨穴對上肢閉合性骨折患者輔助治療作用的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[15]亓立祥，王德磊，郭恒.續(xù)筋接骨膏治療閉合性四肢骨折114例[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2014，26（04）：62-63.

[16]黃錦豪，容健華，陳新益.黃蘭跌打膏治療四肢閉合性骨折臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2021，42（06）：40-42.

[17]鄭移兵，齊越峰，鮑樹仁，郝博川，王紅杰，趙興瑋，宋亞文.“豐盛骨傷”骨折治療經(jīng)驗探析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（10）：78-79+82.

[18]夏小云，方君輝.功能鍛煉結(jié)合洗舒筋湯熏洗促進(jìn)Colles骨折后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)臨床研究[J].新中醫(yī)，2019，51（11）：135-138.

[19]張朝仁，鄧友章，常振湘.活血疏經(jīng)方中藥熏洗對穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折后期功能恢復(fù)的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（08）：1140-1142+1146.

[20]劉偉.中藥熏洗配合功能鍛煉對骨折患者后期功能障礙的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（23）：100-102.

[21]方俊武.跟痛外洗方治療跟骨骨折后頑固性疼痛70例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（07）：508.

[22]韋寧.海桐皮湯熏洗對橈骨遠(yuǎn)端骨折后期腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響[J].光明中醫(yī)，2019，34（01）：10-12.

[23]桑寶權(quán)，韓朝永，孫乃榮.舒筋活絡(luò)熏洗劑在橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療后期功能康復(fù)中的運用[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2017，8（23）：14-16.

[24]沈釗雄，沈楚龍，黃明喜，郭雪霞.舒筋洗外用顆粒促進(jìn)colles骨折后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（11）：1571-1573+1602.

[25]陳穎博，張超.骨棱外洗顆粒治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后期臨床觀察[J].新中醫(yī)，2014，46（05）：90-92.

作者簡介：陳溢彬，1996，06，男，漢，福建漳州，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師 ，中醫(yī)骨傷科學(xué)。