經(jīng)典名方附子湯的處方考證

尚炳嫻,戴子琦,高 豐,彭鑫慧,徐 冰,雷海民

北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院,北京 102488

附子湯出自漢代張仲景的《傷寒論》,由附子、茯苓、人參、白術(shù)及白芍5味藥組成,具有溫經(jīng)散寒的功效,是用于治療少陰病的經(jīng)典名方?，F(xiàn)代臨床主要用其治療風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腸胃炎、臟器下垂、雷諾氏病、冠心病和盆腔炎等屬陽(yáng)虛寒濕類(lèi)的疾病[1],應(yīng)用廣泛,療效顯著。歷代醫(yī)家在其原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁,以治療不同疾病,但不同醫(yī)家對(duì)附子湯的劑量等信息的記載不盡相同,進(jìn)而導(dǎo)致該方的劑量折算等關(guān)鍵信息懸而未決,而確保處方的準(zhǔn)確性是中藥開(kāi)發(fā)利用、新藥研究的重要環(huán)節(jié)之一[2-3]。為傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),促進(jìn)古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑的新藥研發(fā),本文擬系統(tǒng)梳理附子湯的出處與組成、藥材基原、藥材炮制、劑量用法、功能主治、方義衍變及現(xiàn)代臨床應(yīng)用,以期為該經(jīng)典名方的開(kāi)發(fā)提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)。

1 處方來(lái)源

附子湯首見(jiàn)于漢代張仲景的《傷寒論》[4],是溫陽(yáng)法的代表方劑之一,原方記載為“附子（炮,去皮,破八片）二枚,茯苓三兩,人參二兩,白術(shù)四兩,芍藥三兩。上五味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服?！?/p>

2 組成劑量考證

原方記載劑量為“附子（炮,去皮,破八片）二枚,茯苓三兩,人參二兩,白術(shù)四兩,芍藥三兩”。甕恒等[5]考證仲景方藥的古今換算,附子1枚約為10 g;李和偉等[3]考證《傷寒論》中附子用量多為2枚,少則1枚,并認(rèn)為“大附子一枚”約為20 g;楊慧[6]經(jīng)考證得出炮附子在湯劑中的常用量為15 g,最大用量為45 g;楊霞等[7]總結(jié)附子的臨床常用量為3～30 g;可推斷該書(shū)中記載附子1枚約為10 g。陳志剛等[8]考證仲景用藥劑量,得出1兩等于13.8 g;李具雙[9]經(jīng)考證認(rèn)為東漢1兩約為今之13.875 g;朱晟[10]考證認(rèn)為張仲景方書(shū)中的1兩約為13.92 g。綜合上述劑量考證結(jié)果,可認(rèn)為原方1兩為13.8 g,附子1枚為10 g。因此,原方折算為現(xiàn)代劑量約為炮附子20 g、茯苓41.4 g、人參27.6 g、白術(shù)55.2 g及白芍41.4 g。

后世醫(yī)書(shū)所載附子湯大多是對(duì)《傷寒論》附子湯進(jìn)行加減化裁而得。見(jiàn)表1。

3 用法用量考證

原方記載用法為“上五味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服”[4]。翁恒等[5]考證,漢代1升約為200 mL,因此本方煎煮、服用方法為:取處方中5味藥材,加水1 600 mL,煎煮至600 mL,濾去藥渣,每次取200 mL溫服,每日3次。

至唐宋時(shí)期[11-15],各本草古籍中記載附子湯的用法多是先將藥材粉碎后再加水煎煮,或加姜、棗一同煎煮。明代《奇效良方》[16]則記載附子湯煎煮時(shí)加生姜、鹽,并明確服用時(shí)間為“食前服”。

4 功效主治與方義衍變考證

“附子湯”之名首見(jiàn)于漢代張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[4],304條和305條中都有記載,書(shū)中明確指出附子湯用于治療少陰病陽(yáng)虛寒濕所致之手足寒、背惡寒、身體痛和骨節(jié)痛證;該方又見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[17],該書(shū)中另記載了白術(shù)附子湯、大黃附子湯、桂枝附子湯及甘草附子湯等方,用于治療不同的病癥。此后的歷代本草古籍中記載的附子湯皆是以附子為主藥的湯劑,其主治功效因附子用量及方中藥味的不同而有所差異。

附子湯以附子命名,意在以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主,全方重在配伍,而非要重用附子。對(duì)于《傷寒論》附子湯處方藥味君臣佐使的配伍,后世諸多醫(yī)書(shū)皆有記載[18-24]。見(jiàn)表2。

將上述方解歸納總結(jié),《傷寒論》之附子湯以炮附子為君,溫經(jīng)回陽(yáng)、祛濕止痛,配伍人參,以溫補(bǔ)元陽(yáng)、扶正祛邪,配白術(shù)、茯苓以健脾除濕,佐芍藥以活血、通絡(luò)、止痛。全方主要功效在于溫經(jīng)助陽(yáng)、祛寒化濕,以治療寒濕內(nèi)侵之身體骨節(jié)疼痛、惡寒肢冷、舌苔白滑以及脈象沉微等證。

5 使用禁忌考證

方中附子有毒,歷代本草古籍中記載大多以炮附子入藥,因此使用附子湯時(shí)應(yīng)注意附子飲片的炮制規(guī)格以及用量。

本方中含有茯苓,《外臺(tái)秘要·卷十五·風(fēng)驚恐失志喜忘及妄言》[25]記載茯神丸,注曰“忌酢物、羊肉和餳”?！磅　奔创?“餳”即糖塊,可理解為酸味類(lèi)和甜味類(lèi)的食物[26]。因此,服用附子湯時(shí)還應(yīng)忌食酸、甜等味道的食物。

6 現(xiàn)代研究及臨床應(yīng)用

6.1 主治病癥及臨床應(yīng)用情況

有關(guān)附子湯及其加減方臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)共檢索到60篇。見(jiàn)表3。

表3 附子湯的主治病癥Tab.3 Main treatment of Fuzi Decoction

附子湯在古代的運(yùn)用多限于少陰陽(yáng)虛寒證、寒濕痹證等的治療。隨著中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐的發(fā)展,近年來(lái)不少醫(yī)者開(kāi)始將此方及其加減方用于心血管疾病、風(fēng)濕類(lèi)疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、代謝類(lèi)疾病以及變應(yīng)性鼻炎等諸多疾病的治療,且收效頗好。如甘草附子湯可用于治療強(qiáng)直性脊柱炎、中風(fēng)后偏癱、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等病癥[27-30],桂枝附子湯可用于治療寒濕痹阻型關(guān)節(jié)炎、肩周炎等[31-33],大黃附子湯可用于治療慢性腎功能衰竭、闌尾炎、膿毒癥伴腸胃功能紊亂等[34-36]。

6.2 實(shí)驗(yàn)研究

檢索結(jié)果中關(guān)于附子湯及其加減方的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)共有171篇,多為研究附子湯及其加減方抗炎、鎮(zhèn)痛等作用以及治療各類(lèi)關(guān)節(jié)炎、肩周炎、慢性腎衰竭、心律失常等疾病的作用機(jī)制研究。王波等[37]以大鼠體質(zhì)量、右后足厚度和關(guān)節(jié)炎指數(shù)、器官指數(shù)（心、肝、脾、肺、腎和胸腺）、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-6的血清濃度等為指標(biāo),通過(guò)實(shí)驗(yàn)探討附子湯對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠炎癥及關(guān)節(jié)的影響,證明附子湯可以抑制炎癥因子的釋放以緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,從而保護(hù)關(guān)節(jié);靳荃等[38]通過(guò)熱板疼痛實(shí)驗(yàn)、扭體疼痛實(shí)驗(yàn)觀察甘草附子湯對(duì)寒濕證小鼠疼痛模型的止痛作用,發(fā)現(xiàn)甘草附子湯對(duì)小鼠寒濕證疼痛模型的止痛作用較單純小鼠疼痛模型更顯著;應(yīng)建偉等[39]通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析附子湯對(duì)寒濕痹阻、機(jī)械損傷和化學(xué)損傷3種不同病因病機(jī)骨關(guān)節(jié)炎大鼠模型的作用,并闡明其作用機(jī)制,證明附子湯通過(guò)降低骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清、關(guān)節(jié)液、軟骨和滑膜組織IL-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶-13、血小板反應(yīng)蛋白解整合素金屬肽酶4以及血小板反應(yīng)蛋白解整合素金屬肽酶5的表達(dá)水平,抑制炎癥反應(yīng),減輕軟骨細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)的損害,達(dá)到促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用,且附子湯對(duì)癥干預(yù)寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎的效果更佳。

7 小結(jié)與討論

中藥經(jīng)典名方具有“臨床有療效、市場(chǎng)有需求、產(chǎn)業(yè)有前景”的特點(diǎn),作為中醫(yī)藥傳承發(fā)展的突破口,其研究及開(kāi)發(fā)受到了廣泛關(guān)注[40]。附子湯作為古代經(jīng)典名方之一,用藥歷史悠久,臨床療效確切,極具開(kāi)發(fā)價(jià)值。但是,部分經(jīng)典名方在組方劑量、制備工藝等方面存在諸多問(wèn)題,這在很大程度上制約著經(jīng)典名方的現(xiàn)代開(kāi)發(fā)[41]?！豆糯?jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則（征求意見(jiàn)稿）》明確了對(duì)經(jīng)典名方關(guān)鍵信息的考證原則為“傳承不泥古”,需要對(duì)方劑的出處、處方、制法、用法用量及其現(xiàn)代對(duì)應(yīng)信息進(jìn)行系統(tǒng)考證[42]。本研究通過(guò)對(duì)附子湯的處方進(jìn)行考證,發(fā)現(xiàn)其處方組成、劑量折算等存在疑義,因此本文系統(tǒng)梳理有關(guān)附子湯的中醫(yī)古籍及現(xiàn)代臨床文獻(xiàn),對(duì)其出處、組成、用法用量、功能主治、應(yīng)用衍變及使用禁忌等歷史沿革進(jìn)行考證,明確附子湯的歷史沿革和臨床應(yīng)用研究概況,最終給出本文考證的結(jié)論,以期為附子湯制劑的開(kāi)發(fā)和研究提供依據(jù)。

經(jīng)考證,漢代張仲景所著《傷寒論》之附子湯的處方為“附子（炮,去皮,破八片）二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四兩和芍藥三兩”,折合成現(xiàn)代劑量約為炮附子20 g、茯苓41.4 g、人參27.6 g、白術(shù)55.2 g和白芍41.4 g;其劑型為湯劑,制備方法為:取處方中5味藥材,加水1 600 mL,煎煮至600 mL,濾去藥渣;用法用量為:每次取200 mL溫服,每日3次;其功效為溫經(jīng)助陽(yáng)、祛寒化濕,治療寒濕內(nèi)侵之身體骨節(jié)疼痛、惡寒肢冷、舌苔白滑及脈象沉微等證。