超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢對(duì)肝臟局灶性病變的診斷價(jià)值

聞晶晶 沈海云 孔文韜

經(jīng)皮肝穿刺活檢獲得的組織病理學(xué)結(jié)果是目前臨床診斷肝臟局灶性病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。常規(guī)超聲受腫瘤類型（彌漫性或結(jié)節(jié)）、大小、位置等限制在引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺活檢中有一定局限性［2］。對(duì)于顯影不佳的病變和伴有壞死的較大腫瘤，常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的陽性率較低，超聲造影能實(shí)時(shí)觀察肝臟病變的血流灌注特征，有效地判斷肝臟病變的血供類型［3］。超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢適用于有壞死區(qū)域的大腫瘤、乏血供的腫瘤或常規(guī)超聲顯示較差的腫瘤。本研究旨在探討超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢診斷肝臟局灶性病變良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年6月至2020年5月我院擬行經(jīng)皮肝穿刺活檢的肝臟局灶性病變患者354例，共401個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，需行進(jìn)一步檢查明確病灶性質(zhì)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能配合完成檢查者；②有明顯出血傾向或嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙。根據(jù)引導(dǎo)方法不同分為兩組：常規(guī)超聲組（65 例，77 個(gè)病灶）采用二維超聲引導(dǎo)下穿刺，其中男47 例，女18 例，年齡27～83 歲，平均（58.78±19.8）歲；超聲造影組（289 例，324 個(gè)病灶）采用超聲造影引導(dǎo)下穿刺，其中男192 例，女97 例，年齡18～86 歲，平均（59.8±11.37）歲。兩組在性別、年齡、病灶數(shù)目等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6 凸陣探頭，頻率1.0～6.0 MHz；機(jī)械指數(shù)<0.1。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司）。穿刺使用MC 18 G 一次性活檢槍（美國(guó)Bard公司）。

常規(guī)超聲組應(yīng)用二維超聲對(duì)肝內(nèi)病灶進(jìn)行掃查，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。超聲造影組在二維超聲下選擇病灶顯示最清晰的切面，然后經(jīng)外周靜脈快速團(tuán)注造影劑混懸液1.2 ml，隨后迅速推注5.0 ml 0.9%生理鹽水沖管，實(shí)時(shí)觀察病灶的血流灌注變化，明確病灶的部位、大小和活性區(qū)域，確定進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑。所有患者穿刺前均簽知情同意書并了解術(shù)后注意事項(xiàng)。上腹部常規(guī)局部消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。沿?cái)M定好的穿刺路徑用徒手穿刺法或穿刺架引導(dǎo)法將穿刺針刺入至病灶前緣，對(duì)準(zhǔn)病變組織激發(fā)活檢槍后迅速退針，用濾紙條將獲取的組織條取下，放入10%甲醛溶液中固定，重復(fù)上述操作2～5 次［4］。穿刺后行彩色多普勒超聲觀察局部有無出血，術(shù)后常規(guī)禁食4 h，臥床休息并監(jiān)測(cè)生命體征8 h。所取組織送病理學(xué)檢查。以手術(shù)病理及增強(qiáng)CT、MRI、腫瘤指標(biāo)檢測(cè)等隨訪6個(gè)月后診斷作為臨床最終診斷結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

401 個(gè)病灶經(jīng)臨床最終診斷為：良性病灶84 個(gè)，惡性病灶317個(gè)。

一、兩組診斷效能比較

常規(guī)超聲組準(zhǔn)確診斷良性病灶16個(gè)，惡性病灶50個(gè)，總體診斷準(zhǔn)確率為85.7%；超聲造影組準(zhǔn)確診斷良性病灶62 個(gè)，惡性病灶246 個(gè)，總體診斷準(zhǔn)確率為95.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。常規(guī)超聲組的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為84.7%、88.9%、96.2%和64.0%，超聲造影組的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.3%、93.9%、98.4%和83.8%，兩組敏感性和陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008、0.036）。

二、兩組對(duì)不同大小病灶的診斷準(zhǔn)確率比較

兩組不同大小病灶的分布情況見表1。根據(jù)不同病灶大小進(jìn)一步分析兩組診斷準(zhǔn)確率，超聲造影組對(duì)直徑≤2.0 cm 病灶的診斷準(zhǔn)確率為96.3%，高于常規(guī)超聲組（74.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。見表2和圖1，2。

圖1 直徑<2.0 cm病灶超聲檢查及超聲造影引導(dǎo)下穿刺圖

表1 兩組不同大小病灶的分布情況 個(gè)

表2 兩組不同大小病灶的診斷準(zhǔn)確率比較 %

三、術(shù)后并發(fā)癥

兩組穿刺后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者出現(xiàn)輕微肝區(qū)疼痛，其中超聲造影組41例（14.2%），常規(guī)超聲組7例（10.8%），均未予特殊處理，自行消退。

討論

經(jīng)皮肝穿刺活檢在肝腫瘤的臨床應(yīng)用受到一定限制，這與病灶的壞死、血供狀況和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。由于常規(guī)超聲無法顯示肝臟較大病灶的壞死組織，特別是在病變液化之前，常導(dǎo)致其結(jié)果為活檢失敗或假陰性；對(duì)于肝臟較小病灶，由于常規(guī)超聲顯示困難及穿刺靶向性差，可能導(dǎo)致穿刺活檢結(jié)果為假陰性［5-7］。而超聲造影顯示肝臟腫瘤動(dòng)脈相呈團(tuán)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，門脈相或?qū)嵸|(zhì)相消失，呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，而壞死區(qū)通常無強(qiáng)化，此為腫瘤區(qū)與壞死區(qū)的鑒別要點(diǎn)［6-8］。研究［9］報(bào)道超聲造影引導(dǎo)下肝穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.3%，而常規(guī)超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為88.8%。本研究中超聲造影組總體診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲組（95.1% vs.85.7%，P=0.003）；超聲造影組的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.3%、93.9%、98.4%和83.8%，均高于常規(guī)超聲組（84.7%、88.9%、96.2%和64.0%），進(jìn)一步表明超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢較常規(guī)超聲能顯著提高對(duì)肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率。

對(duì)于較小的肝臟病灶，目前存在常規(guī)超聲顯示困難和穿刺靶向性差的缺點(diǎn)，而超聲造影對(duì)其卻有較高的敏感性。Wu等［10］研究表明超聲造影組首次穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲組（95.3% vs. 87.4%，P<0.05）；對(duì)于直徑≤2.0 cm 的病灶，超聲造影組診斷準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲組（97.1% vs.78.8%，P<0.05）。Francica 等［11］發(fā)現(xiàn)超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)中位直徑2 cm 腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為99%。本研究根據(jù)病灶大小進(jìn)一步分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲造影組對(duì)直徑≤2.0 cm肝臟病灶的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），進(jìn)一步證實(shí)了超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢對(duì)于較小的肝臟局灶性病變有更好的診斷效能。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的主要并發(fā)癥包括疼痛、出血、膽汁性腹膜炎、周圍臟器損傷及針道腫瘤種植等，其中疼痛是最為常見的輕微并發(fā)癥［12］。本研究中常規(guī)超聲組有7 例（10.8%）、超聲造影組有41 例（14.2%）患者出現(xiàn)穿刺后輕微疼痛，無需特殊處理，均自行消退。

圖2 存在較大壞死區(qū)病灶超聲造影檢查及超聲引導(dǎo)下穿刺圖

本研究屬于回顧性研究，存在以下局限性：①未統(tǒng)計(jì)兩組穿刺次數(shù)的優(yōu)劣；②未分析不同穿刺針對(duì)穿刺結(jié)果的影響；③未分析病灶部位對(duì)超聲造影引導(dǎo)下穿刺結(jié)果的影響，有待今后進(jìn)一步行多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢是一種操作方便、低風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，能清楚顯示腫瘤活性區(qū)域、壞死區(qū)域及液化區(qū)域，有助于準(zhǔn)確地定位取材，降低假陰性，提高肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率，尤其對(duì)于直徑≤2.0 cm 的病灶更具優(yōu)勢(shì)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。