經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量子宮宮頸前角預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦足月分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間的臨床價(jià)值

陸欣賢 董 吉 李 娜 吳春燕 趙新美 丁 炎

過(guò)期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，因此在胎兒足月后準(zhǔn)確預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間，有助于對(duì)高危孕婦進(jìn)行積極干預(yù)并有效改善胎兒預(yù)后［1］。有學(xué)者提出子宮宮頸前角（anterior uterocervical angle，AUCA）可用于預(yù)測(cè)自發(fā)性早產(chǎn)［2］，研究［3］認(rèn)為AUCA 是足月引產(chǎn)滿意反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與引產(chǎn)到分娩時(shí)間顯著相關(guān)。但AUCA 能否用于預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦足月分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間尚未見(jiàn)研究報(bào)道。基于此，本研究前瞻性地對(duì)孕39周初產(chǎn)婦行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查測(cè)量AUCA，并隨訪至分娩，旨在探討AUCA 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的診斷效能。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2020年12月在我院產(chǎn)科生產(chǎn)的初產(chǎn)婦226 例，年齡19～32 歲，平均（26.59±8.27）歲。通過(guò)早孕超聲報(bào)告、頸項(xiàng)透明層厚度和末次月經(jīng)核對(duì)確定孕周，均于孕39 周行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查測(cè)量AUCA，且隨訪至分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，自然受孕；②單胎妊娠；③胎兒頭位；④胎膜完整，未破水；⑤超聲檢查胎兒無(wú)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤；②胎兒生長(zhǎng)受限；③子宮頸機(jī)能不全；④羊水過(guò)多；⑤合并胎盤疾患；⑥合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。將孕41 周后發(fā)動(dòng)分娩或仍未發(fā)動(dòng)分娩而行人工干預(yù)的初產(chǎn)婦76 例作為分娩發(fā)動(dòng)延遲組；孕41 周前自然發(fā)動(dòng)分娩的初產(chǎn)婦150例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有初產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22 和邁瑞Resona 8S 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 及SCU-1U 探頭，頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取膀胱截石位，將探頭置于會(huì)陰部行多方位扇形掃查，以宮頸顯示清晰為準(zhǔn)。由3 名10年以上經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師分別經(jīng)會(huì)陰部矢狀面進(jìn)行檢測(cè)，清晰顯示宮頸外口、宮頸內(nèi)口、子宮前壁3 個(gè)識(shí)別點(diǎn)。AUCA 定義為以下兩條線的交叉［4］：①?gòu)膶m頸內(nèi)口到宮頸外口的連線，若測(cè)量時(shí)宮頸呈屈曲狀態(tài)，則該連線與宮頸內(nèi)膜線走行不重合；②與子宮前壁下段平行并穿過(guò)宮頸內(nèi)口的連線。取3 名超聲醫(yī)師測(cè)量的平均值作為最終結(jié)果，若3 次測(cè)量的角度誤差超過(guò)±5°，則由3名醫(yī)師協(xié)商后再次測(cè)量確認(rèn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)AUCA 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

226 例初產(chǎn)婦有76 例分娩發(fā)動(dòng)延遲，分娩發(fā)動(dòng)延遲的發(fā)生率約33.6%。分娩發(fā)動(dòng)延遲組AUCA 為92.6°±10.9°，明顯小于對(duì)照組（110.2°±12.7°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖1，2。ROC 曲線分析顯示，AUCA 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的曲線下面積為0.84，以100.2°為截?cái)嘀担湓\斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為78.9%、86.7%、77.3%、94.2%和87.6%，見(jiàn)圖3。

圖1 分娩發(fā)動(dòng)延遲組孕婦AUCA為88°

圖3 AUCA預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的ROC曲線圖

討論

圖2 對(duì)照組孕婦AUCA為127°

超聲能夠無(wú)創(chuàng)、客觀地評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展，其在分娩管理和預(yù)測(cè)分娩方式方面的應(yīng)用是近年來(lái)產(chǎn)程超聲的研究熱點(diǎn)［5］。應(yīng)用超聲測(cè)量產(chǎn)程常用參數(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)具有可行性，能在產(chǎn)程初期或產(chǎn)程出現(xiàn)異常前及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，從而避免繼續(xù)試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善分娩結(jié)果。國(guó)外學(xué)者［6］通過(guò)測(cè)量產(chǎn)婦的進(jìn)展角度（angle of progression，AOP）并觀察孕婦能否在7 d內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩，結(jié)果顯示7 d 內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩孕婦的AOP 高于未發(fā)動(dòng)分娩孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且較大的AOP 是7 d內(nèi)自然分娩的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。既往研究［7］發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動(dòng)延遲胎兒的腎上腺動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)均高于正常時(shí)間發(fā)動(dòng)分娩胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。楊筱［8］應(yīng)用三維超聲對(duì)晚孕期胎兒腎上腺體積進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動(dòng)延遲組胎兒的腎上腺體積小于對(duì)照組（P<0.05），曲線下面積為0.72，且較小的腎上腺體積是分娩發(fā)動(dòng)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。AUCA作為一個(gè)全新的超聲參數(shù)，本課題組既往研究［4］認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量的AUCA 是預(yù)測(cè)孕中期初產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的一個(gè)客觀且有效的指標(biāo)。但AUCA 是否能用于預(yù)測(cè)足月初產(chǎn)婦分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間尚未見(jiàn)研究報(bào)道。

基于此，本研究探討了AUCA 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示分娩發(fā)動(dòng)延遲組AUCA 明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AUCA 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的曲線下面積為0.84，截?cái)嘀禐?00.2°，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為78.9%、86.7%和87.6%，高于本課題組前期研究［7］獲得的腎上腺動(dòng)脈超聲參數(shù)的診斷效能，但低于Ali 和Hebbar［9］研究結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn)頭-恥骨聯(lián)合距離（母體恥骨聯(lián)合下緣與胎兒顱骨之間沿恥骨下線的距離）數(shù)值越小，陰道分娩的成功率越高，頭-恥骨聯(lián)合距離>5.5 cm 預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為91.7%、88.1%和92.2%，但該參數(shù)測(cè)量困難，僅能在胎頭最低點(diǎn)低于恥骨下線時(shí)方可測(cè)得［5］。

分析AUCA 能夠預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的機(jī)制：①目前普遍認(rèn)為AUCA 與子宮形態(tài)、屈曲和受力情況直接相關(guān)［10］。孕期宮頸的生理變化不但影響宮頸的柔韌性，還可改變AUCA 大小。影響陰道分娩的因素復(fù)雜，產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒的相對(duì)大小均是分娩的重要決定因素，其中子宮收縮力是最主要的產(chǎn)力。②AUCA 為銳角時(shí)，子宮下段的宮壁形成一個(gè)類似“倒三角的托”，托住來(lái)自上方的壓力，從而減輕宮頸內(nèi)口的壓力，使宮頸內(nèi)口保持正常形態(tài)［4］，這是AUCA 的物理力學(xué)?；诖?，當(dāng)AUCA 為銳角時(shí)，似乎可以作為預(yù)防早產(chǎn)的屏障，而孕37 周后則可能成為發(fā)動(dòng)分娩的機(jī)械障礙，從而影響分娩的進(jìn)展［10］，本研究發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動(dòng)延遲組AUCA 明顯小于對(duì)照組，也證實(shí)了該結(jié)論。當(dāng)AUCA 為鈍角時(shí)，可給宮頸內(nèi)口更直接的壓力，造成宮頸內(nèi)口擴(kuò)張。有學(xué)者［11］應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬晚孕期子宮頸形態(tài)及著力分布情況，發(fā)現(xiàn)在同樣的模擬宮腔壓力影響下，AUCA為110°時(shí)的宮頸體積大于AUCA 為90°時(shí)，前者宮頸體積較后者增加了3.2%，且子宮頸上段區(qū)域的壓力及壓力分布范圍會(huì)向下段擴(kuò)張，隨著宮腔內(nèi)壓力變大，子宮下段逐漸伸長(zhǎng)，峽部逐漸縮短，AUCA也會(huì)進(jìn)一步變大，從而更容易分娩啟動(dòng)。

綜上所述，分娩發(fā)動(dòng)延遲初產(chǎn)婦的AUCA 小于正常時(shí)間發(fā)動(dòng)分娩初產(chǎn)婦，AUCA 有可能作為預(yù)測(cè)分娩發(fā)動(dòng)延遲的指標(biāo)。但本研究?jī)H為單中心研究，樣本量小，有待今后多中心大樣本的協(xié)作，獲得更加可靠的AUCA截?cái)嘀怠?/p>