床旁肺部超聲輔助診斷急性肺栓塞1例

趙運海 劉心甜

患者男，48 歲，因突發(fā)喘氣2 d 入院。自訴2 d 前出現(xiàn)活動時喘氣，病情逐漸加重，入院時靜息狀態(tài)下極度呼吸困難，無咯血、暈厥。既往體健，無特殊病史。體格檢查：體溫36.6℃，呼吸51 次/min，血壓87/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指脈氧飽和度61%（吸氧10 L/min）。神清，急性病容，呼吸急促，話不成句，紫紺，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音低，無啰音；心率114 次/min，律齊，心臟無雜音；雙下肢靜脈顯露，四肢濕冷，余無特殊。實驗室檢查：D-二聚體480.9 μg/L，超敏肌鈣蛋白I 0.07 μg/L，N末端B 型鈉尿肽原13 070 ng/L，血肌酐194 μmol/L，腎小球濾過率34 ml/min；谷丙轉(zhuǎn)氨酶549.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶660.8 U/L，總膽紅素40.0 μmol/L；血常規(guī)、凝血因子、蛋白C、蛋白S、抗磷脂綜合征、易栓癥、腫瘤標志物篩查陰性。血氣分析提示：酸堿度7.11，氧分壓40 mm Hg，二氧化碳分壓51 mm Hg，乳酸11.5 mmol/L，剩余堿-13.6 mmol/L。心電圖檢查：竇性心動過速，115 次/min，QRS 時限>0.11 s，V1 呈qR 型，余導(dǎo)終末傳導(dǎo)延遲，提示不完全性右束支阻滯波形，SⅠQⅢTⅢ，ST 段V1～V2 呈弓背型改變，Ⅲ、V1～V3 導(dǎo)聯(lián)T 波雙向或倒置。入院初步診斷：急性肺栓塞？休克，多臟器衰竭。入院立即給予高流量吸氧并嚴格臥床休息，行床旁超聲心動圖檢查：肺動脈增寬（3.03 cm），右室擴大（右房內(nèi)徑4.9 cm，右室內(nèi)徑5.3 cm），左室縮?。▋?nèi)徑3.3 cm），三尖瓣重度反流，肺動脈高壓，室間隔偏移，下腔靜脈增寬（圖1A、B）。床旁肺部超聲檢查：胸壁多個區(qū)域探查見A 線增多，肺滑動征明顯，B 線未見明顯增多（圖1C、D）。結(jié)合血氣分析、心電圖檢查，支持高危急性肺栓塞診斷，排除溶栓禁忌癥，立即予溶栓治療，患者呼吸困難改善，呼吸30次/min，說話成句。復(fù)查心電圖提示：竇性心律正常，V1導(dǎo)聯(lián)R波幅度降低約0.2 mV，束支阻滯圖形消失；復(fù)查血氣分析提示：酸堿度7.44，氧分壓55 mm Hg，二氧化碳分壓40 mm Hg，乳酸1.7 mmol/L，剩余堿2.8 mmol/L。病情穩(wěn)定后行肺CT 血管造影檢查：雙側(cè)、急性、大面積肺栓塞，肺栓塞指數(shù)45%，右肺尖小片狀實變，考慮肺梗死（圖2）。雙下肢靜脈血管超聲檢查：右側(cè)腘靜脈及雙側(cè)肌間靜脈可見少許均勻低回聲血栓影，血流信號減少。據(jù)此明確診斷：急性肺栓塞（高危），梗阻性休克；多臟器功能衰竭，雙下肢靜脈血栓。予靜脈普通肝素抗凝1周后改為口服利伐沙班15 mg，2次/d，患者病情好轉(zhuǎn)出院，門診調(diào)整抗凝藥物方案。后續(xù)隨訪，CT 血管造影檢查示肺動脈血栓消失，下肢血管血栓消失。

圖1 急性肺栓塞床旁超聲心動圖和肺部超聲圖（RV：右室；LV：左室；RA：右房）

圖2 溶栓治療后肺CT血管造影圖

討論：肺栓塞的發(fā)生率為0.5%～5.0%［1］，其中高危急性肺栓塞發(fā)病占比約5%。高危肺栓塞病死率極高，30 d 內(nèi)病死率約30%［2］，主要治療方法為溶解血栓，使肺部組織恢復(fù)并進行灌注。肺栓塞確診依據(jù)肺血管檢查，但對于病情不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，推薦血氣分析、心電圖、床旁超聲心動圖進行輔助診斷。本例報道中床旁肺部超聲為肺栓塞的診斷起到重要的輔助作用。本例患者急性呼吸困難起病，入院時主要表現(xiàn)為極度呼吸困難和休克，需鑒別心源性及肺源性呼吸困難，結(jié)合床旁超聲心動圖及心電圖檢查可基本排除心包填塞、急性瓣膜功能障礙、左室功能障礙、急性嚴重心肌梗死、主動脈夾層等心源性呼吸困難。本例患者病情特點為：①床旁超聲心動圖提示右室射血受阻、右室負荷重；②血氣分析提示嚴重缺氧；③D-二聚體明顯升高；④心電圖提示竇性心動過速，新發(fā)完全性右束支，SⅠQⅢTⅢ改變，基于以上4 點，診斷急性肺栓塞高度可疑。由于本例患者病情不穩(wěn)定，肺血管影像學(xué)檢查受限，但引起呼吸困難的肺部疾病需進一步排除。肺部超聲對胸腔積液、肺炎、肺水腫、氣胸具有極高的敏感性及特異性，在肺部疾病的鑒別診斷中具有一定價值。床旁肺部超聲檢查方案是一種診斷呼吸困難病因的系統(tǒng)檢查方法，病因診斷準確率為90.5%［3］。研究［4］報道，重癥肺炎、液體過度正平衡、左心功能不全、膿毒癥、肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征、高降鈣素原均可能形成B 線；氣胸、肺栓塞則主要表現(xiàn)為A 線增多，二者最大區(qū)別在于肺栓塞肺滑動征明顯。本例患者床旁肺部超聲示胸壁多個區(qū)域探查見A 線增多，肺滑動征明顯，B 線未見明顯增多，無液性無回聲區(qū)、無實變、無肺部不張等異常征象，排除了胸腔積液、肺部實質(zhì)性病變、肺水腫、氣胸可能；A 線增多提示肺部氣體增多，肺血減少。床旁肺部超聲為急性肺栓塞與其他肺部疾病的鑒別診斷提供了重要依據(jù)。Bekgoz 等［5］報道床旁肺部超聲檢查方案對輔助診斷肺栓塞的特異性高達100%。本例采用床旁肺部超聲檢查方案結(jié)合心電圖、血氣分析、超聲心動圖檢查等快速做出鑒別診斷，最終診斷為急性肺栓塞。

結(jié)合本例資料，病情不穩(wěn)定的高危急性肺栓塞患者情況緊急，若診斷及救治不及時，一旦病情進展至進行器械輔助或心肺復(fù)蘇，可能喪失溶栓救治機會，甚至造成嚴重后果?？傊?，床旁肺部超聲檢查可以作為肺栓塞鑒別診斷的重要輔助手段，結(jié)合病史、體征、血氣分析、心電圖及超聲心動圖檢查等可完成高危肺栓塞的快速診斷，提高診斷準確性。