皮耐克人工真皮修復(fù)兒童甲母痣切除后軟組織缺損的臨床應(yīng)用

鄒巖 王飛 郭旭朝 王晨 孟釗

甲母痣以甲板出現(xiàn)一黑色縱行條帶為主要臨床表現(xiàn)，通常邊界清楚，顏色均一，兒童多見，是兒童和青少年常見的良性黑素細(xì)胞腫瘤。甲母痣在臨床上易與甲下黑色素瘤混淆，雖然兒童甲母痣惡變?yōu)楹谏亓龅那闆r極為罕見，但仍有少數(shù)報道[1-3]。當(dāng)患兒的甲板黑色縱行條帶顏色加深或逐漸增寬時，考慮可能為潛在的惡性病變，此時繼續(xù)觀察可能會導(dǎo)致黑色素瘤的延遲診斷[1]，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)切除，活檢以明確病理診斷。對于黑線寬度＞3 mm 的病例，局部縱行切除后甲母質(zhì)及甲床無法修復(fù)。文獻(xiàn)報道，在完全切除病變后可取全厚皮覆蓋創(chuàng)面[4-5]。但該手術(shù)時間長，而且在取皮區(qū)會造成新的瘢痕，不適合兒童患者。應(yīng)用皮耐克人工真皮（Pelnac，日本郡是株式會社）修復(fù)指（趾）端甲床缺損[6]及指端軟組織缺損[7-8]的臨床應(yīng)用已見報道，取得良好療效。本文回顧了應(yīng)用皮耐克人工真皮修復(fù)兒童甲母痣切除后軟組織缺損18 例，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年2 月至2018 年9 月，診斷為甲母痣并在我科手術(shù)的患者18 例，其中男10 例，女8 例；年齡2～12 歲，平均年齡5.2 歲；病史：6～96 個月，平均33.3 個月；病指（趾）：拇指6 例，示指1 例，中指2例，小指1 例，趾7 例，小趾1 例；黑線寬度3.50～10.00 mm，平均5.33 mm；Hutchinson 氏征陽性7例，假陽性11 例。所有患兒及家長均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患兒采取全身麻醉，指（趾）根應(yīng)用橡皮條止血帶，拔除甲板，暴露病變，切除包括病變的甲下皮、甲床、甲母質(zhì)、近端甲皺襞、甲小皮的全部甲單元，注意保留指（趾）骨骨膜，松止血帶，適當(dāng)止血，指（趾）骨鉆孔數(shù)個，使得骨創(chuàng)面新鮮滲血；取皮耐克人工真皮于生理鹽水中浸泡10 min，按照創(chuàng)面大小適當(dāng)剪裁，將膠原海綿層緊貼創(chuàng)面，覆蓋指（趾）骨，5-0 縫線將皮耐克人工真皮與周圍皮膚間斷縫合，應(yīng)用11號刀片在皮耐克人工真皮硅膠膜上做縱行網(wǎng)眼狀排列小口數(shù)個，利于引流。術(shù)中切除組織送病理檢查，術(shù)后加壓包扎，石膏托固定患指（趾）制動，每3 天換藥1 次，術(shù)后3 周拆除縫線，同時去除硅膠膜及石膏托；隔3 天換藥，等待創(chuàng)面自然表皮化。

1.3 療效評價指標(biāo)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]、溫哥華瘢痕量表（VSS）和視覺模擬評分法（VAS）患兒術(shù)后患指（趾）進(jìn)行療效評價。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

18 例患兒均獲隨訪，隨訪時間均大于18 個月，平均31.28 個月。18 指（趾）軟組織缺損面積0.48～2.40 cm2，平均1.17 cm2，手術(shù)時間平均約40 min，均在術(shù)后3 周左右開始出現(xiàn)自然上皮化，6～8 周完全上皮化（圖1），皮膚再生，無感染，瘢痕不明顯，質(zhì)地韌，耐磨，無潰瘍發(fā)生，無明顯疼痛及感覺過敏。病理檢查結(jié)果：交界痣14 例，復(fù)合痣4 例。

2.2 療效評價

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，感覺評分為16 例S4，2 例S3＋；瘢痕VSS評分平均1.33（最高分18 分，最低分0 分）；VAS 評分0 分。

2.3 隨訪結(jié)果

18 例中有2 例在邊緣無病變部位出現(xiàn)殘余甲，對生活無不良影響。18 例患兒術(shù)后均無復(fù)發(fā)，家長對治療結(jié)果均較滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

兒童甲母痣不同于成人，惡變?yōu)楹谏亓龅那闆r極為罕見，但仍有少數(shù)報道[1-3]，因此關(guān)于兒童甲母痣的診斷及治療目前仍有爭論。Levit 等[10]在2000 年提出了ABCDEF 方案，用于甲黑色素瘤的初步判斷，指導(dǎo)治療。臨床可根據(jù)該原則判斷縱行黑甲為良性病變或惡性病變，但是不能作為單獨的評價指標(biāo)[11]。Hutchinson 征是1886 年首先由Hutchinson 報道，是指黑甲條帶累及甲皺襞，甲周有色素沉著[12]。在成人患者中，如果Hutchinson 氏征陽性，則為手術(shù)切除以排除甲黑素瘤的指征[13]。假性Hutchinson 氏征陽性是指甲板黑色條帶透過甲小皮生成的偽影，micro-Hutchinson 征是指肉眼不可察覺而皮膚鏡下可見的甲皺襞色素沉著。本組患者經(jīng)手術(shù)證實Hutchinson 征陽性7 例（圖2），假性Hutchinson 征陽性11 例，病理結(jié)果證實均為交界痣或復(fù)合痣。韓曉峰等[14]通過對32 例Hutchinson 征陽性的縱行黑甲患兒進(jìn)行研究，認(rèn)為Hutchinson 征陽性對兒童縱行黑甲指導(dǎo)意義不明。皮膚鏡是一種便捷的檢查方法，也可用于縱行黑甲的診斷。2013 年，國際黑甲研究學(xué)組和國際皮膚鏡學(xué)會提出了與甲黑色素瘤高度相關(guān)的6 個特點[15]：①色素條帶占甲板寬度2/3 以上；②灰色和黑色條帶；③不規(guī)則的色素條帶；④Hutchinson 征和micro-Hutchison 征；⑤甲板損毀；⑥色素顆粒。皮膚鏡檢查雖能提供重要信息，但不能替代病理檢查，成人的皮膚鏡下結(jié)果是否適用于兒童仍有爭議[16-17]，如果考慮為黑色素瘤的患者，應(yīng)行病理檢查[18]。兒童甲母痣雖然罕有惡變者，但當(dāng)縱行黑線顏色不均勻，近期增寬，顏色加深，Hutchinson氏征陽性、假陽性或micro-Hutchison 征陽性時，應(yīng)考慮為潛在的惡性病變，繼續(xù)觀察可能會延遲黑色素瘤的診斷，故應(yīng)積極手術(shù)治療。

當(dāng)縱行黑線寬度＞3 mm 時，對于位于甲板兩邊緊貼側(cè)甲皺襞的縱行黑線，可以將側(cè)甲皺襞、甲床及甲母質(zhì)一同切除，重建新的甲皺襞，此種術(shù)式會導(dǎo)致甲板變窄。當(dāng)縱行黑線位于中央部位，直接切除病變后甲床無法修復(fù)時，薄層切削為一種手術(shù)選擇，但是厚度不好把握，且操作困難，并有較高的復(fù)發(fā)率[19]；若增大切削深度，雖然降低復(fù)發(fā)率，但甲板畸形概率有所上升[20]。相對于甲板畸形甚至無甲，術(shù)后復(fù)發(fā)甚至惡變風(fēng)險升高是患兒家長所不能接受的后果，為徹底切除病變，減小術(shù)中對病變的刺激，降低復(fù)發(fā)率，大多數(shù)患兒家長接受切除包含病變的全部甲單元的術(shù)式，且能夠接受無甲的結(jié)果，但如何修復(fù)甲母痣切除后的軟組織缺損成為了新的問題。

切除病變后，取全厚皮覆蓋創(chuàng)面，修復(fù)甲床、甲母質(zhì)上皮和近端甲皺襞的缺損，手術(shù)時保留指（趾）骨的骨膜，以保證所植皮片基底的營養(yǎng)，從而促進(jìn)皮片成活，術(shù)后外形和功能令人滿意[4-5]。此種術(shù)式會在取皮部位造成新的副損傷及瘢痕，影響美觀，且手術(shù)時間相對較長，存在植皮失敗的風(fēng)險。手術(shù)造成的無甲畸形患兒家長尚能接受，但是造成另外部位的新的瘢痕并不是所有患兒家長都能接受的。

隨著皮膚組織工程技術(shù)的發(fā)展，特別是人工真皮材料產(chǎn)品的成功研發(fā)，人工真皮在臨床上的應(yīng)用越來越多，應(yīng)用皮耐克人工真皮修復(fù)指（趾）端甲床缺損[6]及指端軟組織缺損[7-8]的臨床應(yīng)用已見報道，且取得良好療效。皮耐克人工真皮（Pelnac，日本郡是株式會社）是由抗原性極低的豬腱無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，可用于因疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的全程皮膚缺損的真皮重建，修復(fù)骨外露或肌腱外露創(chuàng)面，其修復(fù)機(jī)制是借助膠原海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，貼附創(chuàng)面2～3 周后，創(chuàng)面基底部或邊緣的成纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管會侵入膠原海綿內(nèi)部并形成新的自身膠原，從而促進(jìn)肉芽組織的形成，膠原逐漸被膠原酶降解、吸收，并被真皮狀組織替換，硅膠膜是為了隔離外界細(xì)菌，防止水分丟失，調(diào)節(jié)滲出液的通透性，便于固定[21]。對于創(chuàng)面較小的缺損，植入皮耐克人工真皮后，無需二次植皮，等待創(chuàng)面自然表皮化，減少了醫(yī)源性的損傷[8]，避免造成額外的瘢痕，患兒家長容易接受。對于皮耐克人工真皮能夠直接修復(fù)多大面積的缺損尚無定論，米守湖等[8]認(rèn)為，皮耐克人工真皮可以直接修復(fù)缺損長度小于10 mm 的創(chuàng)面；包一涵等[7]認(rèn)為，最大的骨外露面積為一個指節(jié)的掌側(cè)或背側(cè)骨外露，皮耐克能建立良好的真皮支架并逐漸上皮化；劉漢林等[22]認(rèn)為，骨及肌腱外露面積小于1 cm×1 cm 者均可使用皮耐克人工真皮進(jìn)行修復(fù)。本組病例中，在甲母痣切除后，指骨外露面積約0.48～2.4 cm2，平均1.17 cm2，直接用皮耐克人工真皮覆蓋指（趾）骨外露部位，均在術(shù)后3 周左右開始出現(xiàn)自然上皮化，6～8 周完全上皮化，皮膚再生，無感染，瘢痕不明顯（VSS 評分為1.33），質(zhì)地韌，耐磨，無潰瘍發(fā)生。該方法省去了取皮植皮的步驟，明顯縮短手術(shù)時間，極大地降低了患兒術(shù)中的麻醉風(fēng)險。

相對于傳統(tǒng)的植皮手術(shù)，直接應(yīng)用皮耐克人工真皮修復(fù)甲母痣后軟組織缺損，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)技術(shù)簡單，明顯縮短手術(shù)時間；②手術(shù)風(fēng)險小，不存在植皮失敗問題；③副損傷小，不會造成新的瘢痕。缺點是總體愈合時間較長，6～8 周才能完全上皮化。

手術(shù)注意事項：①皮耐克人工真皮不具備抗感染能力，務(wù)必術(shù)中注意無菌操作；②創(chuàng)面止血要徹底，避免活動性出血，防止皮耐克人工真皮漂浮，不能與骨面接觸；③硅膠膜網(wǎng)眼狀切開，充分引流；④甲母痣切除后盡量保留骨膜，同時指骨鉆孔，新鮮滲血，保證皮耐克人工真皮基底血運；⑤術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，保證皮耐克人工真皮與創(chuàng)面的良好接觸，但不能過度加壓，破壞海綿層的骨架結(jié)構(gòu)。

總而言之，當(dāng)兒童甲母痣不斷進(jìn)展、黑線近期增寬、顏色加深，考慮為潛在的惡性病變時，應(yīng)積極手術(shù)切除，病理活檢明確診斷，避免延遲黑色素瘤的診斷。當(dāng)黑線寬度＞3 mm 時，完全切除病變后，應(yīng)用皮耐克人工真皮修復(fù)兒童甲母痣切除后軟組織缺損，修復(fù)技術(shù)簡單，時間短，風(fēng)險小，不會造成新的副損傷及瘢痕，臨床療效良好，適合兒童手術(shù)。