9～14歲女性人乳頭瘤病毒疫苗接種現(xiàn)狀及其影響因素分析

邱麗蓉 牛戰(zhàn)琴

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，在全球婦科常見腫瘤中位列第二。據(jù)報道，全球每年新發(fā)子宮頸癌例數(shù)高達50多萬，因子宮頸癌死亡者約26萬，我國每年子宮頸癌新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例的25%，約13.1萬[1]。子宮頸癌是目前唯一病因明確，由高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染引起的惡性腫瘤，在宮頸癌的防治中，以接種HPV疫苗的一級預(yù)防為主。早在2006年，美國便批準了HPV預(yù)防性疫苗上市，中國HPV疫苗直到2017年7月才正式上市。近年來隨著人們觀念的開放，開始性生活的年齡逐漸提前，因此對9～14歲女性進行宮頸癌的I級預(yù)防至關(guān)重要。大量研究證實，在性生活前的青春期女孩中接種預(yù)防性HPV疫苗具有更好的效益，9～14歲的男孩或女孩，間隔6或12個月接種2劑次疫苗可誘發(fā)機體產(chǎn)生不劣于15～26歲年輕女性接種3劑次疫苗產(chǎn)生的血清抗體滴度[2]。2015年美國HPV及相關(guān)疾病指南也提出，對于女性，建議常規(guī)在11～12歲注射HPV疫苗，也可在9歲開始注射[3]。2017年WHO建議將9～14歲未發(fā)生性行為的女孩作為首要接種對象，免疫接種策略應(yīng)優(yōu)先保證該人群的高接種率[4]。美國癌癥協(xié)會指南提出，在27～45歲疫苗接種效率低，癌癥預(yù)防潛力低，建議9～12歲之間常規(guī)接種HPV疫苗，以實現(xiàn)更有效的接種，鼓勵醫(yī)療保健機構(gòu)在女性9～10歲時為其提供HPV疫苗系列[5]。中國目前對該年齡段的疫苗接種情況及其影響因素尚不明確，本研究對育有9～14歲女孩的母親進行調(diào)查，旨在了解該年齡段女性的疫苗接種情況及影響其疫苗接種率的因素，便于制定相關(guān)干預(yù)措施，提高預(yù)防性HPV疫苗的接種率。

對象與方法

1.研究對象：采用隨機抽樣法，2019年6月—12月于山西白求恩醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的育有9～14歲女童的母親進行調(diào)查問卷，具體包括因自身疾病或體檢就診的患者及陪同者。共發(fā)放調(diào)查問卷350份，排除問卷填答不完整或其他原因?qū)е聠柧聿缓细竦?8份，最終納入有效問卷322份，有效率為92%。納入標準：育有9～14歲女童的母親；知情同意，自愿加入本研究。排除標準：有精神類或其他疾病，無法理解配合者。

2.研究方法：通過查閱資料，檢索文獻，設(shè)計自填式問卷調(diào)查表，調(diào)查前通過預(yù)調(diào)查分析問卷題目的信度及效度，完善相關(guān)問卷內(nèi)容，并對符合標準的調(diào)查對象進行解釋說明本次調(diào)查的目的和必要性，取得同意后開始發(fā)放調(diào)查表，最終調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的一般資料、9～14歲女童的HPV疫苗接種情況、母親對HPV及其疫苗的認知度以及為其接種HPV疫苗的意愿，調(diào)查題目均為選擇題。HPV疫苗接種情況的題目為“是否已對9～14歲女童進行了疫苗接種”，答案為：是或否；對HPV及其疫苗的認知度題目包括“是否了解HPV及HPV疫苗”、“是否了解HPV與宮頸癌的關(guān)系”、“是否了解HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌”、“是否了解HPV感染也可引起尖銳濕疣/皮膚癌/外陰癌/肛門癌等疾病”、“是否了解對青春期女性接種HPV疫苗可獲得更高的免疫效應(yīng)”五方面，每個問題根據(jù)了解程度記分，完全不了解記0分，部分了解記1分，完全了解記2分，總得分越高，認知度越高。接種意愿采用Likert5級評分法，得分從1分到5分，得分越高說明對接種HPV疫苗的態(tài)度越積極，即接種意愿越高。對尚未接種HPV疫苗女童的母親進一步調(diào)查其尚未接種的原因。

結(jié)果

1.一般資料：本調(diào)查包含研究對象322例，包括因自身疾病就診的患者205例，陪同者117例。所有調(diào)查對象的平均年齡為(39.43±4.29)歲，其女平均年齡(11.14±1.78)歲。其中家庭年收入10萬以下者占11.5%(37/322)，10～30萬占68.9%(222/322)，30萬以上占19.6%(63/322)。文化程度在高中及以下占4.7%(15/322)，大專及本科占62.7%(202/322)，碩士及以上占32.6%(105/322)。居住地在農(nóng)村占19.3%(62/322)，城市占80.7%(260/322)。醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)類職業(yè)占4.7%(15/322)，非醫(yī)學(xué)占95.3%(307/322)。母親已接受宮頸癌篩查者占67.4%(217/322)，已接種HPV疫苗者占5.6%(18/322)。

2. HPV疫苗接種情況及影響因素分析：在322例研究對象中，9～14歲女童已接種HPV疫苗的共6人，接種率僅為1.9%，平均接種年齡為(12.33±1.03)歲。與未接種的316例相比較，母親年齡、家庭年收入、職業(yè)類型、本人是否接種以及對疫苗認知度和接種意愿的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，監(jiān)護人的文化程度及居住地的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 9～14歲女性HPV疫苗接種情況及影響因素分析[例(%)]

將以上單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，疫苗認知度、接種意愿、家庭年收入影響9～14歲女童的HPV疫苗接種率，見表2。

表2 9～14歲女性HPV疫苗接種率多因素logistic回歸分析

3.認知度及接種意愿:在322例調(diào)查對象中，了解HPV與宮頸癌關(guān)系者占83.2%(268/322)，了解HPV疫苗者占73.0%(235/322)，了解HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌者占63.0%(203/322)，了解HPV感染可引起尖銳濕疣/皮膚癌/外陰癌/肛門癌等疾病者占42.6%(137/322)，了解對青春期前女性接種HPV疫苗可獲得更高免疫效應(yīng)者占36.7%(118/322)。研究對象獲取宮頸癌、HPV及其疫苗相關(guān)信息的主要途徑依次是醫(yī)療機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)、親屬或者朋友等。

母親為9～14歲女童接種HPV疫苗的意愿得分為4～5分，表示愿意接種者占64.6%(208/322)；得分為3分表示不確定者占31.4%(101/322)；得分為1～2分表示不愿意接種者占4.0%(13/322)。12～14歲女童的母親愿意為其女接種疫苗的人數(shù)占66.4%(85/128)，略高于9～11歲女童母親愿意接種的人數(shù)占63.4%(123/194)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 不同年齡段女童的母親為其接種HPV疫苗的意愿情況[例(%)]

4.尚未接種HPV疫苗的女童母親考慮因素

本次研究的322例調(diào)查對象中，98.1%(316/322)尚未對已育的9～14歲女孩接種HPV疫苗。其中，64.6%(204/316)表示不知道需要接種或不知道在該年齡段接種會獲得更好的免疫效果，10.8%(34/316)因價格問題或不能找到疫苗接種機構(gòu)尚未對女孩接種，15.2%(48/316)因孩子年齡太小，擔(dān)心疫苗安全性或引起副作用等問題尚未對女孩接種，9.5%(30/316)擔(dān)心疫苗的有效性或有效保護期太短尚未對女孩接種。

討論

人乳頭瘤病毒是一種屬于乳頭多瘤空泡病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，分為高危型和低危型兩種，易感染人類表皮或黏膜鱗狀上皮引起病變。據(jù)報道[6]，中國大陸女性感染率最高的前5個亞型分別為HPV-16/52/58/53/18，人群總感染率為19.0%[6-7]，其中，子宮頸上皮內(nèi)瘤變II級以上級別(包括宮頸癌)的HPV總感染率達到89.9%。美國癌癥協(xié)會指南指出，每年平均有34 800例癌癥歸因于HPV感染[5]。因此，預(yù)防性接種HPV疫苗顯得尤為重要，尤其在青春期的女孩中接種HPV疫苗可獲得更高的免疫效果和較好的成本效益。本研究發(fā)現(xiàn)太原市某地區(qū)9～14歲女童的HPV疫苗接種率僅1.86%，與趙春艷[8]等人調(diào)查的北京市通州區(qū)中小學(xué)女生HPV疫苗接種率1.87%相近，但仍遠低于《健康人類 2020 計劃》[9]中13～15歲的青春期前女性HPV疫苗接種率目標(80%)，可能與中國HPV疫苗上市較晚、中國婦女的預(yù)防接種意識較低以及對不同年齡段接種HPV疫苗的不同免疫效應(yīng)相關(guān)知識的認知度較低有關(guān)。

在本次調(diào)查中，有63.0%的監(jiān)護人了解HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌，42.6%了解HPV感染也可引起尖銳濕疣/皮膚癌/外陰癌/肛門癌等疾病，36.7%了解對青春期女性接種HPV疫苗可獲得更高免疫效應(yīng)。盧曉燕[10]調(diào)查的來院就診的20～60歲女性中，了解宮頸癌、HPV及其疫苗的人約占40.9%～67.9%，趙春艷[8]調(diào)查的北京市某地區(qū)中小學(xué)生母親對HPV相關(guān)知識的了解率約60%，與本研究結(jié)果相近。本次調(diào)查人群為來院就診的患者及陪同人，可能對HPV及疫苗知識的了解程度相對較高，但調(diào)查結(jié)果中9～14歲女童的疫苗接種率并不理想，后期將會進一步做社區(qū)調(diào)查，并發(fā)放相關(guān)科普知識宣傳單，調(diào)查科普前后的疫苗接種意愿及相關(guān)影響因素。

64.6%的監(jiān)護人表示愿意為其女接種HPV疫苗，但實際接種率僅1.86%，一般資料分析顯示，監(jiān)護人年齡、家庭年收入、職業(yè)類型、本人是否已接種HPV疫苗、對HPV疫苗相關(guān)知識的認知度及接種意愿均影響9～14歲女童的疫苗接種率，進一步分析，64.6%表示不知道在該年齡段接種會獲得更好的免疫效果，10.8%表示擔(dān)心價格問題或疫苗獲取困難尚未對女孩接種，15.2%擔(dān)心疫苗安全性，9.5%擔(dān)心疫苗有效性。母親年齡高者，其女孩疫苗接種率高，可能與年齡較高人群的社會閱歷多及對該方面知識了解度高等有關(guān)。家庭收入影響接種率是因為HPV疫苗的價格問題，目前上市有3種HPV疫苗，2價疫苗可預(yù)防HPV16/18型感染，4價疫苗可預(yù)防HPV6/11/16/18型感染，9價疫苗可預(yù)防HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58，三種疫苗價格在1 000～6 000元不等。美國免疫實踐咨詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)和婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)提出2價、4價和9價疫苗均適用于9～14歲的女性[11-12]，這為該年齡段女性的HPV疫苗接種提供了價格的可選擇性。職業(yè)類型及對疫苗安全性和有效性的擔(dān)心都影響接種率，主要是因為不同的職業(yè)人群對HPV及其疫苗的認知機會不同引起的認知度不同。已有多數(shù)研究表明，HPV疫苗具有較高的安全性和有效性，Olsson[13]對接種了9價HPV疫苗的9～15歲青年進行了為期8年的隨訪，以評估9價疫苗長期的安全性、免疫原性和有效性，結(jié)果提示9價HPV疫苗包含的所有HPV亞型的抗體平均滴度在7個月左右達到高峰，90個月后逐漸下降，并通過免疫球蛋白檢測分析，9價HPV疫苗所有亞型的血清抗體陽性率在90個月內(nèi)保持在90%以上。在此期間，未發(fā)現(xiàn)與該9種HPV亞型相關(guān)的高度上皮內(nèi)瘤變或生殖器疣的病例，說明9價HPV疫苗具有持續(xù)的免疫原性和持久的效力，有效時間最少維持7～8年。Rotstein[14]等研究了9～20歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者組和健康對照組自愿接受4價HPV疫苗接種的人群，結(jié)果未發(fā)生與接種相關(guān)的嚴重不良事件，且兩組血清抗體陽性率分別為100%(健康對照組)和93%(系統(tǒng)性紅斑狼瘡患組)，認為對健康人群或患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者接種HPV疫苗是安全的，并有較高的免疫原性。一項對中國婦女進行的4價HPV疫苗接種與安慰劑接種的臨床對照實驗表明，在接種后的15天內(nèi)，局部注射部位發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生率在疫苗組(37.6%)高于安慰劑組(27.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是全身系統(tǒng)性不良反應(yīng)的發(fā)生率在疫苗組和安慰劑組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且對女性的妊娠結(jié)局也幾乎無影響，認為疫苗接種不會引起嚴重的不良反應(yīng)[15-16]。

綜上所述，太原市某地區(qū)9～14歲女童的HPV疫苗接種率較低，監(jiān)護人年齡、家庭年收入/疫苗價格、職業(yè)類型、監(jiān)護人是否已接種HPV疫苗、對HPV疫苗的認知度及接種意愿均影響該年齡段女性的疫苗接種率。因此，對育有14歲以下女童的母親準確傳達疫苗知識及其適用人群等信息，加強社會溝通，知識科普，并在社會上樹立疾病預(yù)防意識，是健康教育的重點。同時，根據(jù)不同年齡段人群量身制定疫苗接種計劃也至關(guān)重要。