山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū)全面二孩政策實施后出生人口及出生缺陷發(fā)生情況分析

宋志嬌 王海青 羅銘忠

生育政策是直接影響人口數(shù)量和素質(zhì)的公共決策，對經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定具有重要意義[1]。隨著2016年1月1日“全面二孩”政策的實施，高齡孕產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦增加，不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、低出生體重和出生缺陷的發(fā)生率也隨之升高[2-4]。既往對于“全面二孩”政策的研究多局限于某所醫(yī)院的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況[4-7]，對“全面二孩”政策與出生缺陷發(fā)生情況的研究較少。本文旨在通過分析山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū)數(shù)據(jù)，探討“全面二孩”政策的實施對生育情況及出生缺陷發(fā)生情況的影響，為2021年5月實施的三孩生育政策圍產(chǎn)保健工作的開展提供科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

來源于山西省出生缺陷人群監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測對象為2014年10月1日—2018年9月30日在長治市城區(qū)(2019年改名為潞州區(qū))和運城市萬榮縣兩個地區(qū)居住≥1年的產(chǎn)婦。

二、方法

1.監(jiān)測內(nèi)容

包括《出生情況及嬰兒隨訪登記表》和《出生缺陷兒登記表》?！冻錾闆r及嬰兒隨訪登記表》包括家庭情況(父母親年齡、孕次)；基本情況(出生日期、性別、胎數(shù)、監(jiān)測期結(jié)局等)和出生缺陷診斷情況?！冻錾毕輧旱怯洷怼钒ɑ純杭彝デ闆r(父母親年齡、民族、母親孕次、產(chǎn)次、戶籍、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等)、患兒基本情況(出生日期、性別、出生孕周、出生體重、胎數(shù)、結(jié)局、是否產(chǎn)前診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn)、出生地點等)和出生缺陷診斷情況(名稱、特征描述、診斷時間、診斷依據(jù))。

2.指標(biāo)定義和測量

(1)根據(jù)全面二孩實施時間結(jié)合懷孕周期，定義2014年10月1日—2016年9月30日為“全面二孩”政策實施前，2016年10月1日至2018年9月30日為“全面二孩”政策實施后。

(2)出生缺陷：根據(jù)《中國出生缺陷防治報告(2012)》，出生缺陷指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常[8]。本文指妊娠滿28周至生后42天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的出生缺陷。

(3)產(chǎn)婦年齡：低齡(<20歲)、適齡(20～34歲)和高齡(≥35歲)。

(4)早產(chǎn)：妊娠達到28 周但不足 37 周分娩者[9]。

(5)出生體重：低出生體重(出生體重<2 500 g)、正常體重兒(2 500～4 000 g)，巨大兒(出生體重≥4 000 g)

3.質(zhì)量控制：為保證數(shù)據(jù)的真實性與準(zhǔn)確性，按照《中國出生缺陷人群監(jiān)測方案》要求，嚴(yán)格進行區(qū)縣級、地市級和省級三級質(zhì)量控制。開展出生缺陷人群監(jiān)測的單位和人員按照填表說明通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)錄入，區(qū)縣級、地市級婦幼保健機構(gòu)依次核對數(shù)據(jù)，確定無誤后上報省級婦幼保健機構(gòu)，保證鄉(xiāng)、縣、市三級數(shù)據(jù)一致。同時，區(qū)縣級、地市級和省級婦幼保健機構(gòu)定期進行漏報調(diào)查，要求出生數(shù)漏報率≤5%，報表完整率≥99%，錯漏項率≤1%，計算機錄入錯誤≤1‰。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：將山西省出生缺陷人群監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出至Excel 2010數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析。年齡不符合正態(tài)分布，用M(P25，P75)描述。計數(shù)資料用頻數(shù)和發(fā)生率描述。出生缺陷的發(fā)生率均以每萬名圍產(chǎn)兒中出生缺陷發(fā)生例數(shù)表示。應(yīng)用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行率的比較，孕婦年齡進行組間兩兩比較，采用Mann-Whitney U秩和檢驗比較丈夫年齡，多因素分析則采用非條件Logistic回歸。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、“全面二孩”政策實施后出生特征變化情況

“全面二孩”政策實施前后出生數(shù)分別為17307、19348，與“全面二孩”政策實施前相比，“全面二孩”政策后出生數(shù)增長了11.8%；“全面二孩”政策實施前后產(chǎn)婦年齡分別為27(24，30)、28(25，31)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=27.275，P<0.001)；“全面二孩”政策實施前后丈夫年齡分別為28(25，31)、29(26，33)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=24.730，P<0.001)。

“全面二孩”政策實施后，城市、非首次妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、女性嬰兒、早產(chǎn)兒比例均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，“全面二孩”政策實施后，與適齡產(chǎn)婦相比，低齡產(chǎn)婦比例降低，高齡產(chǎn)婦比例升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū)“全面二孩”政策實施前后出生特征變化情況Table 1 Birth characteristics in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

二、“全面二孩”政策實施后出生缺陷發(fā)生變化情況

“全面二孩”政策實施前后出生缺陷發(fā)生率分別均為156.58/萬、162.29/萬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.189，P=0.663)?！叭娑ⅰ闭邔嵤┖笾饕錾毕莅l(fā)生率順位發(fā)生了變化，先天性心臟病仍是山西省圍產(chǎn)兒首位高發(fā)出生缺陷，多指緊隨其后，并指、唇裂合并腭裂分別升至第三位，外耳其他畸形降至第五位。但作為神經(jīng)管缺陷高發(fā)省份，神經(jīng)管缺陷已被擠出前五，見表2。

表2 山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū)“全面二孩”政策實施前后主要出生缺陷發(fā)生率順位比較Table 2 Ranking of major birth defect subtypes in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

三、“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發(fā)生的單因素分析變化情況

經(jīng)單因素分析，“全面二孩”政策實施前，產(chǎn)婦居住地、嬰兒性別、是否早產(chǎn)和出生體重是出生缺陷發(fā)生的影響因素；“全面二孩”政策實施后，丈夫年齡、城鄉(xiāng)、胎數(shù)、嬰兒性別、是否早產(chǎn)和出生體重是出生缺陷發(fā)生的影響因素；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū) “全面二孩”政策實施前后影響出生缺陷發(fā)生的單因素分析Table 3 Analysis of birth defect in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

四、“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發(fā)生的多因素分析變化情況

分別將是否發(fā)生出生缺陷作為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及我們關(guān)注的產(chǎn)婦年齡，是否經(jīng)產(chǎn)婦作為自變量，利用Logistic回歸做多因素分析，找出“全面二孩”政策實施前后影響出生缺陷發(fā)生的多因素分析。結(jié)果顯示，“全面二孩”政策實施前后城市的出生缺陷發(fā)生率低于農(nóng)村，早產(chǎn)兒、巨大兒是出生缺陷發(fā)生的危險因素。而低齡僅是“全面二孩”政策實施前出生缺陷發(fā)生的危險因素，“全面二孩”政策實施后低齡已不再對出生缺陷的發(fā)生產(chǎn)生影響。同樣，“全面二孩”政策實施前女嬰的出生缺陷發(fā)生率低于男嬰，而“全面二孩”政策實施后兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、表5。

表3(續(xù))

表4 山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū) “全面二孩”政策實施前影響出生缺陷發(fā)生的多因素分析Table 4 Multivariable analysis of birth defectin birth defect monitoring area before the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

表5 山西省出生缺陷人群監(jiān)測地區(qū)“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發(fā)生的多因素分析Table 5 Multivariable analysis of birth defect in birth defect monitoring area after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

討 論

一、“全面二孩”政策實施后出生特征變化情況

本研究發(fā)現(xiàn)“全面二孩”政策實施后出生數(shù)增長11.8%，高于同期浙江省(10.0%)[10]，低于同期廣東省 (29.6%)[2]。城市增長幅度較大，農(nóng)村則出現(xiàn)輕微下降?！叭娑ⅰ睂嵤┖蠓鞘状稳焉锉壤仙?，經(jīng)產(chǎn)婦占比超50%，高于同類研究(21.2%～46.9%)[10-12]。可見，“全面二孩”政策的實施一定程度上刺激了生育行為，尤其是城市。本研究顯示高齡產(chǎn)婦隨全面二孩政策的調(diào)整占比增加，與國內(nèi)多個研究結(jié)論相同，但數(shù)值(11.6%)低于這些研究[4,5,10-13]。 在本研究中，低齡產(chǎn)婦占比下降，這與既往研究結(jié)果不一致[10,13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn)“全面二孩”實施后早產(chǎn)比例上升，與包春榮等人的研究結(jié)果一致[7]，這估計與高齡產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦比例升高有關(guān)。有研究顯示，高齡、經(jīng)產(chǎn)婦以及兩者的交互影響均能增加不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險[15-16]。

二、“全面二孩”政策實施后出生缺陷發(fā)生變化情況

出生缺陷嚴(yán)重影響出生人口素質(zhì)和生活質(zhì)量，給家庭和社會都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。隨著“全面二孩”政策實施，出生缺陷面臨的挑戰(zhàn)也隨之而來。如果不加大防控力度，出生缺陷總量勢必增加。張曉輝、蘇云霞等人研究也發(fā)現(xiàn)，“全面二孩”實施后出生缺陷發(fā)生率增加[10,13,17]。而本研究結(jié)果顯示，“全面二孩”政策對出生缺陷發(fā)生率未產(chǎn)生影響。究其原因，一是部分?jǐn)?shù)據(jù)來自監(jiān)測系統(tǒng)，但醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)與人群監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)間存在一定差異。從準(zhǔn)確估計發(fā)生率角度看，人群監(jiān)測系統(tǒng)是較好的選擇[18-19]。二是其他研究是專門調(diào)查，但不同研究的統(tǒng)計口徑、診斷技術(shù)和診斷方法有很大差異。

本研究同時也發(fā)現(xiàn)，“全面二孩”政策實施后，先天性心臟病仍然是首位高發(fā)畸形，與多項研究結(jié)果一致[13,20]。近年來，我國先天性心臟病發(fā)生率呈上升態(tài)勢，已連續(xù)7年位居出生缺陷發(fā)生率首位[21]。先天性心臟病增加可能與先天性心臟病篩查和診斷技術(shù)不斷提高密切相關(guān)，特別是胎兒超聲心動技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得動脈導(dǎo)管未閉和卵圓孔未閉等較小缺陷的診斷數(shù)量顯著增加[22]。而本研究中，“全面二孩”政策實施后，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率下降，且不再位于前五位，這與Zhang等人的研究結(jié)果一致[13]。這可能有兩種原因，一是與產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷工作的廣泛開展和診斷水平的不斷提高有關(guān)，二是與山西省自1997年開始實施的“削峰工程”有關(guān)。既往研究顯示“削峰工程”一級干預(yù)措施對山西省神經(jīng)管缺陷防控作用顯著， 農(nóng)村效果優(yōu)于城鎮(zhèn)， 對致死性出生缺陷無腦兒干預(yù)效果最好[23]。

三、“全面二孩”實施后出生缺陷發(fā)生的影響因素變化情況

現(xiàn)有的動物試驗和人群流行病學(xué)研究顯示，出生缺陷主要病因或重要影響因素可分為遺傳因素、母體營養(yǎng)因素、父母的危險因素暴露和社會環(huán)境因素等。而社會環(huán)境因素常是重要介導(dǎo)因素，與遺傳、生物化學(xué)因素密切聯(lián)系，且這些因素多可調(diào)控。因此，改善社會環(huán)境和社會行為對于出生缺陷的人群防控具有積極作用[22]。故本研究出生缺陷發(fā)生的影響因素以社會環(huán)境和社會行為因素為主。

本研究結(jié)果顯示，“全面二孩”實施后，出生缺陷的發(fā)生率仍然與城鄉(xiāng)、是否早產(chǎn)兒、是否巨大兒有關(guān)，而產(chǎn)婦年齡、嬰兒性別差異對出生缺陷發(fā)生率的影響作用已不存在。

本研究中，出生缺陷發(fā)生率存在城鄉(xiāng)差異，城市的出生缺陷發(fā)生率低于農(nóng)村，與國家監(jiān)測結(jié)果一致[20]。這可能因為城市的診斷技術(shù)更發(fā)達，醫(yī)療設(shè)施的可及性更高。Yang研究也顯示，父母低教育程度是無腦兒、唇裂、法洛四聯(lián)癥等發(fā)生的危險因素，并發(fā)現(xiàn)家庭經(jīng)濟狀況與出生缺陷緊密相關(guān)，低收入家庭法洛四聯(lián)癥的發(fā)生風(fēng)險增加40%[24]。這也提示我們應(yīng)該進一步開展包含社會經(jīng)濟狀況的研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率是非早產(chǎn)兒發(fā)生率的3倍以上。楊旻等人發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率明顯高于足月兒。這是因為早產(chǎn)兒的發(fā)生多與孕母自身的體質(zhì)、營養(yǎng)、年齡、孕期患病和用藥、多胎妊娠等因素有關(guān)，這些因素共同導(dǎo)致了出生缺陷的發(fā)生[25]。

巨大兒的出生缺陷發(fā)生率高于正常體重兒，與Kato等人研究結(jié)果一致[26]，但與杜曉娜研究結(jié)果不同[27]。隨著近年來人們物質(zhì)生活水平的提高、高脂肪、高糖分的攝入，運動量減少，孕期體質(zhì)量增加過快[28]，巨大兒的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，我們應(yīng)該加強健康教育，使孕婦意識到巨大兒的危害，將體重控制在合理范圍內(nèi)。

多項研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡<20歲或≥35歲是出生缺陷的危險因素[29-30]，<20歲者卵子尚未完全成熟，>35歲者的卵巢功能逐漸衰退，影響卵子質(zhì)量，導(dǎo)致胎兒畸變率增加[25]。Csermely研究報道和適齡產(chǎn)婦相比，<20 歲產(chǎn)婦組先天性心臟病，尤其是左側(cè)阻塞性病變，隱睪和足畸形發(fā)生率明顯增加[29]。本研究中，僅發(fā)現(xiàn)低齡是“全面二孩”政策實施前出生缺陷發(fā)生的危險因素，而且隨著“全面二孩”的實施低齡已不再對出生缺陷的發(fā)生產(chǎn)生影響。這可能與本研究中“全面二孩”實施后低齡產(chǎn)婦比例減小，高齡產(chǎn)婦比例增加有關(guān)。

同樣，“全面二孩”政策實施前女嬰出生缺陷發(fā)生率低于男嬰，與全國調(diào)查結(jié)果一致[20]，也與楊旻結(jié)果相同[25]。而“全面二孩”政策實施后兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究“全面二孩”政策實施后男嬰比例降低有關(guān)。全面二孩實施后，男嬰比例和女嬰比例分別占50.2%和49.8%，已接近11∶。

本研究基于人群監(jiān)測資料，減少了基于醫(yī)院調(diào)查的選擇偏倚[10]，但由于監(jiān)測資料的限制，很多人口社會學(xué)因素未納入，不能分析這些因素對出生缺陷的影響；同時，本研究為橫斷面調(diào)查，無法進行因果論證。