新冠病毒感染對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式的影響

李澤武 孫國(guó)強(qiáng) 趙云 范翠芳 陳慧君 馮玲 沈健 夏革清 陳輝 王斌 李智文

自新冠疫情爆發(fā)以來(lái)，多個(gè)國(guó)家均報(bào)道了疫情期間剖宮產(chǎn)發(fā)生率升高的現(xiàn)象[1-3]。在孕產(chǎn)婦群體中，確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率尤其高。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示，感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的總體剖宮產(chǎn)率為85%[1]。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了世界衛(wèi)生組織推薦的剖宮產(chǎn)率上限(15%)[4]。多項(xiàng)研究標(biāo)明新冠病毒感染是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[3, 5]。本研究通過(guò)對(duì)疫情期間武漢市的一項(xiàng)回顧性孕期隊(duì)列分析了不同孕產(chǎn)婦群體的分娩方式現(xiàn)狀，并進(jìn)一步探討了感染及疑似感染新冠病毒對(duì)于分娩方式的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，于2020年5月15日—9月18日期間在武漢建立。研究者與武漢市的六家大型三甲醫(yī)院(湖北省婦幼保健院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院)合作進(jìn)行人群招募，主要對(duì)象為封城期間(2020年1月23日—4月8日)在武漢市居住的孕產(chǎn)婦。隊(duì)列包括三組招募人群：確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦(確診組)、曾經(jīng)疑似感染新冠病毒后被排除疑似的孕產(chǎn)婦(曾經(jīng)疑似組)以及未感染也未被列為疑似感染的孕產(chǎn)婦(未感染組)。本研究獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施(IRB00001052-20029)。

二、研究方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于6家中心所能招募到的每一位確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦均進(jìn)行招募。每募集1位確診組或者曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦，在對(duì)應(yīng)的醫(yī)院募集與該孕婦居住在同一行政區(qū)劃內(nèi)且于最近兩周內(nèi)分娩的1～2名健康孕產(chǎn)婦作為未感染組孕產(chǎn)婦；如果在該醫(yī)院無(wú)法找到符合條件的孕產(chǎn)婦，則在湖北省婦幼保健院進(jìn)行招募。由于條件限制和招募難度，部分確診組和曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦未能招募到對(duì)應(yīng)的未感染組孕產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除失訪、未獲取知情同意的孕產(chǎn)婦。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于2020年2月15日后被確診感染或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》或更新版診療方案來(lái)進(jìn)行診斷。對(duì)于2020年2月15日前被確診感染或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦，其診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》中的描述來(lái)進(jìn)行診斷。試行第六版指南及更新指南與早期指南在診斷方面的區(qū)別在于，試行第六版指南取消了之前指南中的“臨床診斷”分類(lèi)，該分類(lèi)最早是由于疫情初期RT-PCR試劑盒的短缺不能充分進(jìn)行核酸檢測(cè)而設(shè)置的。

根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)》將常見(jiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分為15類(lèi)[6]。在本研究中，將擁有除孕產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)任意一項(xiàng)指征而進(jìn)行的剖宮產(chǎn)定義為有指征剖宮產(chǎn)，其余為無(wú)指征剖宮產(chǎn)。

3.研究?jī)?nèi)容：本研究中收集資料主要來(lái)源于兩部分。住院臨床信息和調(diào)查問(wèn)卷。住院臨床信息包括孕產(chǎn)婦的圍孕產(chǎn)期和新冠病毒感染的臨床信息，如新冠病毒感染情況、產(chǎn)次、分娩方式、分娩時(shí)間等，來(lái)源于醫(yī)院病歷系統(tǒng)。調(diào)查問(wèn)卷以網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷進(jìn)行，主要收集孕產(chǎn)婦的人口學(xué)特征，如年齡、民族、身高、體重、家庭年收入、受教育程度等。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SAS University Edition軟件進(jìn)行，繪圖使用R語(yǔ)言ggplot2軟件包進(jìn)行，缺失數(shù)據(jù)的多重插補(bǔ)使用R語(yǔ)言mice軟件包進(jìn)行。在比較兩組間差異時(shí)，對(duì)于分類(lèi)變量使用卡方檢驗(yàn)。同時(shí)，在剔除了除陰道分娩和剖宮產(chǎn)外的其余孕產(chǎn)婦后，使用Log-binomial回歸建立了剖宮產(chǎn)的多變量模型。對(duì)年齡分組、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)分組、種族、受教育水平、家庭年收入、產(chǎn)次、分娩月份和新冠肺炎相關(guān)癥狀進(jìn)行了矯正，并分析了以未感染組作為對(duì)照和以曾經(jīng)疑似組作為參照時(shí)孕產(chǎn)婦分組的PR值。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象一般特征

本研究最終納入孕產(chǎn)婦897名。其中確診組孕產(chǎn)婦127名，曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦255名，未感染組孕產(chǎn)婦515名。各組人群的人口學(xué)基本特征與分娩方式如表1所示。確診組、曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦的分娩方式均與未感染組孕產(chǎn)婦存在顯著性差異。特別是在剖宮產(chǎn)率方面，確診組(74.0%)和曾經(jīng)疑似組(73.3%)遠(yuǎn)高于未感染組(55.5%)?？傮w上來(lái)講，三組孕產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)率均較高(表1)。

表1 研究人群的基本特征與分娩方式，n(%)Table 1 Demographics and delivery mode among subjects

二、剖宮產(chǎn)原因分析

對(duì)于孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因，確診組和曾經(jīng)疑似組中，孕產(chǎn)婦由于確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒而進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比例遠(yuǎn)高于未感染組(分別為63.8%、 28.9% 和0%)，但兩組孕產(chǎn)婦自我要求剖宮產(chǎn)的比例低于未感染組孕產(chǎn)婦(分別為6.4%、9.1%和18.9%)。同時(shí)，確診組孕產(chǎn)婦由于臨床剖宮產(chǎn)指征而進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比例顯著低于未感染組(分別為68.1% 和88.1%)(表2)。

表2 孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因，n(%)Table 2 Cause of cesarean section among subjects

三、感染與剖宮產(chǎn)關(guān)系分析

1. 剖宮產(chǎn)指征分類(lèi)：按照臨床剖宮產(chǎn)指征分類(lèi)后，發(fā)現(xiàn)在確診組和未感染組之間，確診組的無(wú)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于未感染組(23.6% vs. 6.6%)，其余剖宮產(chǎn)指征的發(fā)生率無(wú)顯著差異；在曾經(jīng)疑似組和未感染組之間，曾經(jīng)疑似組的總體有指征剖宮產(chǎn)率顯著高于未感染組(63.1% vs. 48.9%)。此外，曾經(jīng)疑似組和未感染組孕產(chǎn)婦頭盆不稱(chēng)指征的發(fā)生率有顯著差異(表3)。

表3 總體孕產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)指征頻次及發(fā)生率，n(%)Table 3 Prevalence of indication of cesarean section among pregnant women

2. 無(wú)剖宮產(chǎn)指征：本研究還在排除有剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦后，分析了無(wú)剖宮產(chǎn)指征孕產(chǎn)婦中的剖宮產(chǎn)發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使在無(wú)剖宮產(chǎn)指征的人群中，確診組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率依然高達(dá)55.6%(30/54)，曾經(jīng)疑似組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率其次為28.6%(26/91)，未感染組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率為13.0%(34/262)。

3.單因素分析：在單因素模型中，在以未感染組作為參照時(shí)，發(fā)現(xiàn)確診感染新冠病毒(PR:1.43, 95%CI:1.26～1.61)和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒(PR:1.33, 95%CI:1.20～1.48)均為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；在以曾經(jīng)疑似組作為參照時(shí)，確診感染新冠病毒(PR:1.07, 95%CI:0.95～1.20)與剖宮產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)。

4. 多因素分析：在剔除陰道分娩和剖宮產(chǎn)以外的分娩方式人群后，本研究以剖宮產(chǎn)作為結(jié)局，在矯正年齡分組、BMI分組、民族、受教育水平、家庭年收入、產(chǎn)次、分娩月份和新冠肺炎相關(guān)癥狀后，使用log-binomial回歸建立了多變量模型。對(duì)于總體人群的剖宮產(chǎn)而言，在以未感染組作為參照時(shí)，發(fā)現(xiàn)確診感染新冠病毒(PR:1.36, 95%CI:1.19～1.54)和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒(PR:1.24, 95%CI:1.11～1.39)均為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；在以曾經(jīng)疑似組作為參照時(shí)，確診感染新冠病毒(PR:1.09, 95%CI:0.96～1.24)與剖宮產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)。

討 論

本研究分析了新冠疫情期間武漢市不同孕產(chǎn)婦群體的分娩方式現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎確診孕產(chǎn)婦、曾經(jīng)疑似的孕產(chǎn)婦及未感染或疑似的孕產(chǎn)婦群體中，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均顯示出了較高水平。本研究還發(fā)現(xiàn)確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦與未被確診或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦相比，均有著顯著較高的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，而確診孕產(chǎn)婦和曾經(jīng)疑似孕產(chǎn)婦在發(fā)生剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面并沒(méi)有顯著差異。

本研究中的剖宮產(chǎn)率與既往研究的結(jié)果基本一致。既往研究報(bào)道中，感染新冠病毒孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率相差較大，在42.9%～85%之間[1, 5, 7-10]；未感染新冠病毒孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為30.9%[10]。本研究中，三組孕產(chǎn)婦群體在疫情期間的剖宮產(chǎn)率均明顯高于新冠疫情前武漢市報(bào)道的剖宮產(chǎn)率[1-3]。

表4 新冠病毒與剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)分析

本研究中，在建立多變量模型后，僅在以未感染組作為參照時(shí)，確診感染新冠病毒和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒均與剖宮產(chǎn)存在關(guān)聯(lián)；而當(dāng)以曾經(jīng)疑似組作為對(duì)照時(shí)，確診感染新冠病毒并未表現(xiàn)與剖宮產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)。這表明，確診感染新冠病毒和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)這一方面并無(wú)差異。在早期的臨床病例報(bào)道中，剖宮產(chǎn)作為新冠病毒感染孕產(chǎn)婦的分娩方式的主要原因是出于對(duì)新冠病毒的垂直傳播潛力的擔(dān)心以及患病產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥[11, 12]。然而，一項(xiàng)meta分析指出新冠病毒并沒(méi)有垂直傳播能力或垂直傳播能力有限，同時(shí)新冠肺炎在多數(shù)情況下也并不會(huì)影響產(chǎn)婦正常分娩，感染新冠病毒并不應(yīng)該視為剖宮產(chǎn)的指征[1]。另一項(xiàng)產(chǎn)科綜述同樣明確指出感染新冠病毒并不是剖宮產(chǎn)指征，建議臨床進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)主要依照臨床指征來(lái)進(jìn)行決策[13]。在本研究的三組人群的剖宮產(chǎn)指征比較中，除曾經(jīng)疑似組和未感染組孕產(chǎn)婦的頭盆不稱(chēng)出現(xiàn)差異外，其余也均無(wú)差異。此外，日本產(chǎn)科協(xié)會(huì)對(duì)全國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生的調(diào)查顯示，產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦更加傾向于使用剖宮產(chǎn)[12]。因此，確診或曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的高剖宮產(chǎn)率可能是由于多種因素導(dǎo)致的臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)的傾向?qū)е碌摹?/p>

根據(jù)目前已有的知識(shí)，本研究是首次研究確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒孕產(chǎn)婦高剖宮產(chǎn)率危險(xiǎn)因素的研究。同時(shí)，本研究為隊(duì)列研究，對(duì)于因果推斷的時(shí)間順序判斷合理。然而，本研究同時(shí)也存在一些不足，由于一些孕產(chǎn)婦在疫情的早期進(jìn)行分娩，當(dāng)時(shí)對(duì)于新冠病毒的認(rèn)識(shí)以及相關(guān)臨床指南比較缺乏，同時(shí)新冠確診和曾經(jīng)疑似孕產(chǎn)婦一旦試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的流程復(fù)雜，臨床醫(yī)生出于保守起見(jiàn)而采取的剖宮產(chǎn)決策值得肯定。同時(shí)，未感染組孕產(chǎn)婦的人群招募來(lái)源受到確診組和曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦匹配條件的限制，其對(duì)總體健康人群的代表性受限。盡管有以上理由，疫情期間的高剖宮產(chǎn)率仍然得引起我們的注意。

新冠疫情期間，武漢地區(qū)確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦、曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦和健康孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率均處于較高水平。確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，造成確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的原因可能是臨床上在疫情早期對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不足以及相關(guān)醫(yī)療設(shè)施的缺乏。