星蔞承氣湯加味灌腸治療重癥顱腦損傷患者急性胃腸損傷的療效觀察

許志茂 何巧萍 梁慶新 鄧玉婷 盛文乾君

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

重型顱腦損傷（sTBI）是由于暴力直接作用于頭部引起腦組織損傷，昏迷時(shí)間超過6 h以上或醒后再次昏迷[1]。據(jù)調(diào)查，全球每年新發(fā)sTBI事件為5 000萬例，我國每年新發(fā)TBI事件為77～89萬例[2]。而且隨著工業(yè)化水平和交通運(yùn)輸水平的發(fā)展，高處墜落、交通事故已成為TBI的最主要原因。sTBI起病急，病情復(fù)雜多變，發(fā)展迅速，病死率和致殘率高，其病死率達(dá)27%，傷殘率高達(dá)53%[3]。TBI不僅影響患者的生活質(zhì)量和工作，而且給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，已成為現(xiàn)代社會(huì)影響我國居民健康的外傷性疾病之一。急性胃腸損傷（AGI）是sTBI最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10.7%～26.1%[4]。AGI導(dǎo)致患者難以接受腸內(nèi)營養(yǎng)，造成患者營養(yǎng)不良、免疫力低下，甚至腸道菌群移位導(dǎo)致膿毒癥、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重病情，增加病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療sTBI合并AGI主要以調(diào)節(jié)腸道菌群、促胃腸動(dòng)力、通便等為主，但是長期使用療效欠佳[5]。近年來，大量臨床研究表明中藥灌腸在改善胃腸功能方面具有良好的療效[6]，但是在sTBI合并AGI報(bào)道較少。因此，本研究擬對(duì)sTBI合并AGI患者予以星蔞承氣湯加味灌腸，分析對(duì)胃腸功能、病情嚴(yán)重程度、炎癥因子、預(yù)后等的影響，旨在為sTBI合并AGI的治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[1]，行頭顱CT或MRI確診；急性胃腸損傷（AGI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的《危重病人胃腸功能的術(shù)語，定義和管理》[7]中的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；痰熱蒙竅，腑氣不通證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，AGI分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分3～8分；年齡18～65歲；患者本人或家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腸梗阻、近期活動(dòng)性消化道出血、腹部大手術(shù)、近期應(yīng)激性潰瘍、克羅恩病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病者；糖尿病引起的胃輕癱者；嚴(yán)重的心、中樞神經(jīng)、肝、腎等疾病引起的胃腸道功能障礙者；存在中藥保留灌腸禁忌證；術(shù)后昏迷者；精神疾病者；病例資料缺失，無相關(guān)大承氣湯保留灌腸和療效指標(biāo)記錄者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2021年7月佛山市中醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房收治的sTBI合并AGI患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與灌腸組各59例。對(duì)照組男性48例，女性11例；年齡29～58歲，平均（34.12±8.46）歲；平均GCS評(píng)分（7.46±1.65）分；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分（14.46±6.15）分；合并高血壓病12例，糖尿病8例，冠心病2例；致傷原因車禍傷32例，墜落傷17例，打擊傷10例；顱腦外傷類型硬膜下血腫并腦挫裂傷19例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫14例，腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹12例，巨大硬膜外血腫10例，其他4例。灌腸組男性50例，女性9例；年齡21～60歲，平均（36.46±7.86）歲；平均GCS評(píng)分（7.83±2.31）分；平均APACHEⅡ評(píng)分（15.67±4.29）分；合并高血壓病15例，糖尿病6例，冠心病1例；致傷原因車禍傷30例，墜落傷20例，打擊傷9例；顱腦外傷類型硬膜下血腫并腦挫裂傷21例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫12例，腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹13例，巨大硬膜外血腫11例，其他2例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療方案[9]，包括外科手術(shù)治療、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)中樞神經(jīng)、腦神經(jīng)保護(hù)、控制血糖、控制血壓、控制感染、維持水/電解質(zhì)、酸堿平衡對(duì)對(duì)癥治療等，必要時(shí)行機(jī)械通氣、氣管切開治療。同時(shí)給予密切監(jiān)測患者的生命體征、觀察意識(shí)、監(jiān)測瞳孔大小及反射、體位引流護(hù)理、管道護(hù)理、預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎等護(hù)理。對(duì)照組患者針對(duì)AGI予以對(duì)癥治療，包括枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)201713841，5 mg/片）5 mg/次，鼻飼，每日3次；注射用艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)20180346，40 mg/支）40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，批號(hào)2018012014，210 mg/粒）3粒，鼻飼，每日3次；腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（費(fèi)森尤斯華瑞制藥有限公司，批號(hào)20171203，500 mL/瓶）鼻飼，少量多次，逐漸增加劑量；必要時(shí)持續(xù)或間斷胃腸減壓；監(jiān)測二便和胃腸道情況。灌腸組患者在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以星蔞承氣湯加味：瓜蔞30 g，膽南星6 g，大黃10 g（后下），芒硝20 g（沖），石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，郁金15 g。上述中藥飲片均由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，每次加水400 mL煎煮至150 mL，每次用純中藥液行一般灌腸治療，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前和治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。1）AGI分級(jí)[7]。Ⅰ級(jí)：存在胃腸功能障礙以及衰竭的可能性。Ⅱ級(jí)：存在胃腸功能障礙，需要采取干預(yù)措施。Ⅲ級(jí)：胃腸功能性衰竭，積極干預(yù)后仍無法穩(wěn)定胃腸功能。2）中醫(yī)證候積分[8]。神志不清或昏迷，半身不遂，言語謇澀或不語，大便干結(jié)，腹脹或腹痛等主癥按照無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，口干、口臭、面赤、小便短赤按照無無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，所有癥狀評(píng)分之和即為證候積分。3）胃腸功能障礙（GIF）評(píng)分。參考文獻(xiàn)[10]進(jìn)行評(píng)分，總分0～3分，分?jǐn)?shù)越高，胃腸功能障礙越嚴(yán)重。4）腹內(nèi)壓（IAP）。采用間接測量法測量患者的IAP，每6小時(shí)測量1次，取3次的平均值。5）GCS評(píng)分。采用GCS量表評(píng)價(jià)患者的昏迷程度，總分3～15分，分值越高，昏迷越嚴(yán)重。6）APACHEⅡ評(píng)分[11]。采用APACHEⅡ量表評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。7）序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分[12]。采用SOFA量表評(píng)價(jià)患者器官功能衰竭程度，總分0～43分，分值越高，器官功能衰竭越嚴(yán)重。8）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。9）其他。記錄神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP-NICU）、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次通便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后AGI分級(jí)比較 見表1。兩組治療后AGI分級(jí)均較治療前改善，且治療后灌腸組AGI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后AGI分級(jí)比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評(píng)分及IAP比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分、GIF評(píng)分、IAP均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組中醫(yī)證候積分、GIF評(píng)分、IAP均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評(píng)分、IAP比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評(píng)分、IAP比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

組別灌腸組（n=59）對(duì)照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分（分）15.74±5.17 6.12±1.57*△16.82±4.25 9.43±2.34*GIF（分）2.27±0.45 1.18±0.35*△2.31±0.59 1.53±0.46*IAP（mmHg）17.95±4.25 10.02±2.53*△18.36±4.27 12.34±3.17*

2.3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較 見表3。兩組治療后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較（分，±s）

組別灌腸組（n=59）對(duì)照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后GCS 7.52±1.84 8.74±2.37*7.12±2.03 8.56±2.45*APACHEⅡ15.67±4.29 8.21±2.13*△14.46±6.15 10.86±3.12*SOFA 5.34±1.52 1.43±0.35*△5.21±1.68 2.34±0.42*

2.4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較 見表4。兩組治療后血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組別灌腸組（n=59）對(duì)照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后DAO（IU/mL）5.18±1.46 2.69±1.13*△5.34±1.64 3.62±1.51*D-乳酸（mg/L）6.19±2.03 2.64±0.71*△6.38±2.14 4.12±1.49*TNF-α（ng/L）15.73±3.57 6.03±1.94*△16.23±4.08 8.94±2.14*IL-6（ng/L）27.84±4.62 12.13±4.02*△26.37±5.17 16.23±3.86*

2.5 兩組臨床指標(biāo)比較 見表5。治療后。灌腸組HAP-NICU發(fā)生率、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次通便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，sTBI后處于應(yīng)激狀態(tài)，容易出現(xiàn)全身代謝紊亂，引起腦組織、胃腸道、心臟、肺等各組織器官缺血缺氧性損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷[13]。胃腸道是sTBI后缺血缺氧后最常累及的氣管，主要表現(xiàn)為胃腸功能紊亂。胃腸道是營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的場所，胃腸功能紊亂可發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降，加重死亡和感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。而且胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫，胃腸功能紊亂可以導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌大量繁殖，菌群移位，增加了患者發(fā)生腸源性感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而加重sTBI的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，防止sTBI后AGI對(duì)改善患者的預(yù)后具有一定的意義。

近年來，中藥灌腸在改善胃腸功能紊亂方面具有較好的療效，在改善婦科、普外科術(shù)后以及膿毒癥患者胃腸功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力方面顯示出良好的療效。AGI屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“腹痛”等疾病范疇，顱腦損傷者因顱腦突然受到打擊，氣機(jī)逆亂，血脈受損，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血即為瘀血，或血脈壅堵，瘀血內(nèi)生；血不利則為水，水飲停機(jī)，聚為痰邪，痰瘀互結(jié)，郁而化熱，上蒙清竅，神明失司，下壅腸腑，腑氣不通[16]。故臨床上以化痰清熱、通腑瀉濁、開竅醒神為主。星蔞承氣湯是由王永炎院士創(chuàng)制的治療中風(fēng)病的方劑，方中大黃為君，瀉下之力強(qiáng)，蕩滌腸胃，清熱瀉火，活血解毒，逐瘀通經(jīng)；芒硝為臣，瀉下攻容積，寒以清熱，咸以軟堅(jiān)，助大黃通腑瀉熱。瓜蔞清熱化痰，潤腸通便；膽南星長于清熱化痰；二者合為佐藥。加郁金活血止痛，寒以清熱，助大黃清熱涼血活血。加石菖蒲、遠(yuǎn)志行氣豁痰，開竅醒神。研究發(fā)現(xiàn)，星蔞承氣湯具有保護(hù)海馬神經(jīng)元、減輕炎癥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等作用[17]。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，石菖蒲、郁金具有中樞鎮(zhèn)靜作用[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味可以加快sTBI合并AGI患者腸鳴音恢復(fù)，促進(jìn)排便，降低中醫(yī)證候積分。AGI分級(jí)是評(píng)價(jià)急性胃腸損傷的重要工具，分為4級(jí)，級(jí)別越高，急性胃腸損傷越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，AGI分級(jí)是重癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可以增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。GIF評(píng)分是臨床上使用較為廣泛的評(píng)價(jià)胃腸功能障礙的量表，分值越高，胃腸功能障礙越重。胃腸功能障礙患者胃腸蠕動(dòng)減少甚至消失，腸內(nèi)積氣積液，甚至腸梗阻，腹腔內(nèi)壓力增加，故IAP在一定程度上反映胃腸功能障礙。DAO主要存在于腸黏膜上皮細(xì)胞中，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激后胃腸黏膜損傷，DAO釋放進(jìn)入血液中導(dǎo)致血液水平顯著升高[20]。D-乳酸是胃腸道中固有細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜損傷后，D-乳酸通過損傷腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致血液中D-乳酸水平升高。因此，DAO和D-乳酸是反映胃腸黏膜完整性的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸可以降低AGI分級(jí)、GIF評(píng)分、IAP和血清DAO、D-乳酸水平。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以改善sTBI合并AGI患者胃腸功能障礙，修復(fù)損傷腸黏膜，保護(hù)腸黏膜的完整性。

IL-6、TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在繼發(fā)性腦損害和胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了積極作用[21]。重癥顱腦損傷患者，IL-6、TNF-α受到異常刺激而濃度異常增高，刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放炎癥因子，引發(fā)炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重腦細(xì)胞損傷和胃腸功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸可以降低血清IL-6、TNF-α水平。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以減輕sTBI合并AGI患者炎癥。

GCS臨床上用于評(píng)價(jià)重癥顱腦損傷患者昏迷程度，分值越低，提示患者的昏迷越重，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由急性生理評(píng)分、年齡和慢性健康評(píng)分組成，是臨床上重癥患者病情和預(yù)后的重要預(yù)測工具，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。SOFA是感染患者器官功能衰竭重要的評(píng)價(jià)工具，分值越高，提示感染患者器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味可以進(jìn)一步降低患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分，而GCS評(píng)分方面，雖然灌腸組GCS評(píng)分低于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以減輕sTBI合并AGI患者病情危重程度，降低器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，但是在改善昏迷方面未顯示出良好的療效。

本研究還顯示，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，而28 d病死率方面，灌腸組28 d病死率雖然低于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，星蔞承氣湯加味灌腸可以促進(jìn)sTBI合并AGI患者胃腸功能恢復(fù)，減輕炎癥，改善病情嚴(yán)重程度。