冠心病氣虛血瘀證與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析*

付 雪 莊杰欽 蔡海榮 張為章 陳伯鈞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

冠心病是全球?qū)е氯祟愃劳龅闹饕∫騕1]，持續(xù)性地危害著人類健康，且根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)冠心病患病率、年輕化率及死亡率仍然處于逐年升高趨勢(shì)[2]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確判斷有無(wú)冠狀動(dòng)脈病變及嚴(yán)重程度，而Gensini積分是一種被廣泛使用的可量化評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的血管造影評(píng)分系統(tǒng)[3]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“胸痛”“真心痛”范疇，多由于各種內(nèi)外因?qū)е職馓摗怅巸商?、?yáng)虛、血虛等本虛及血瘀、寒凝、氣滯、痰濁等標(biāo)實(shí)，痹阻心脈，不通則痛[4]。根據(jù)大量臨床病例回顧、橫斷面研究及系統(tǒng)文獻(xiàn)等統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，氣虛血瘀證為冠心病最常見(jiàn)證型，氣虛血瘀作為冠心病的核心病機(jī)并始終貫穿冠心病的發(fā)生發(fā)展[5]。本文探討了冠心病患者氣虛血瘀證與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，試證實(shí)中醫(yī)宏觀證型辨證與西醫(yī)微觀解剖病理的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，為冠心病中醫(yī)證型客觀化研究及辨證論治提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為冠心病中西醫(yī)結(jié)合診治提供更多理論參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》和2010年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查，符合冠心病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣虛血瘀證和其他證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均已行冠脈造影檢查；資料齊全患者，且均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性消化道出血、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神異常者；近期有手術(shù)史或外傷史、急慢性感染性疾病史等者。

1.2 臨床資料 選取廣東省中醫(yī)院2019年8月至2021年8月收治的冠心病且已行冠脈造影檢查的患者166例，嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)證候判別標(biāo)準(zhǔn)分為氣虛血瘀證和非氣虛血瘀證。其中氣虛血瘀證組92例，非氣虛血瘀證組74例，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入選患者臨床基線資料特征

1.3 研究方法 本研究采用橫斷面的調(diào)查方法，制定《冠心病記錄表》，采集納入患者的一般信息（姓名、性別、年齡、既往病史或合并癥、病程、BMI、吸煙史等）；登記患者的癥狀、舌脈象、二便等中醫(yī)四診信息；記錄患者記錄住院期間的抽血化驗(yàn)結(jié)果包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；記錄納入患者心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；記錄納入患者住院期間的冠脈造影情況且應(yīng)用Gensini評(píng)分和冠脈病變支數(shù)等評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度等。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)四診采集信息和中醫(yī)證型辨別標(biāo)準(zhǔn)，由兩位具有心血管內(nèi)科背景的副主任以上中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)證型判定，若遇到分歧，則商討后統(tǒng)一證型，若討論后證型仍不統(tǒng)一，則剔除該患者。觀察兩組患者HbA1c、LDL-C、LVEF水平；兩組患者冠脈病變支數(shù)結(jié)果、病變Gensini評(píng)分；及氣虛血瘀證與HbA1c、LDL-C、LVEF、冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示血管腔徑狹窄程度≥50%，若左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）中只有1支狹窄者稱為單支病，2支狹窄稱為雙支病變，3支狹窄稱為多支??；對(duì)于LM狹窄病變者，無(wú)論LAD或LCX有沒(méi)有病理改變，均定義為雙支病變。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代心血管病顯像診斷學(xué)》[8]，根據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔橫截面積進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)為正常冠脈，面積減少＜50%；2級(jí)狹窄程度為50%～74%；3級(jí)狹窄程度為75%～90%；4級(jí)狹窄程度為＞90%。冠脈狹窄程度定量分析采用Gensini積分系統(tǒng)，計(jì)算方法為冠脈每一處狹窄程度評(píng)分與其相應(yīng)系數(shù)乘積之和，具體評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 Gensini冠狀動(dòng)脈評(píng)分表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析選用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c、LDL-C、LVEF水平的比較 見(jiàn)表3。氣虛血瘀證組患者的LDL-C水平明顯高于非氣虛血瘀證組（P＜0.05），LVEF水平低于非氣虛血瘀證組（P＜0.05），氣虛血瘀證組患者HbA1c水平與非氣虛血瘀證組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組HbA1c、LDL-C、LVEF水平比較（±s）

表3 兩組HbA1c、LDL-C、LVEF水平比較（±s）

注：與非氣虛血瘀組比較，△P＜0.05。下同。

組別氣虛血瘀組非氣虛血瘀組LVEF（%）49.72±9.17△53.72±7.83 n 92 74 HbA1c（%）5.68±0.49 5.72±0.53 LDL-C（mmol/L）3.33±1.04△2.92±0.95

2.2 兩組冠脈病變支數(shù)結(jié)果比較 見(jiàn)表4。氣虛血瘀證組患者以冠脈多支病變?yōu)橹?，非氣虛血瘀證組患者以冠脈單支病變?yōu)橹?。兩組之間分別以單支、雙支、多支進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組冠脈病變支數(shù)結(jié)果比較（n）

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分比較 見(jiàn)表5。氣虛血瘀組患者的冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分高于非氣虛血瘀組（P＜0.05）。

表5 兩組冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分比較（分，±s）

組別氣虛血瘀組非氣虛血瘀組n 92 74 Gensini評(píng)分60.57±13.52△52.47±13.65

2.4 氣虛血瘀證與HbA1c、LDL-C、LVEF、冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 見(jiàn)表6。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠心病氣虛血瘀證與LDL-C、Gensini評(píng)分呈正相關(guān)性，與LVEF呈負(fù)相關(guān)性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 氣虛血瘀證與HbA1c、LDL-C、LVEF、Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，宏觀與微觀調(diào)控、辨證與辨病結(jié)合、癥狀與客觀指標(biāo)管理等更精準(zhǔn)更全面的醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)越來(lái)越成熟及健全。整體觀念及辨證論治是中醫(yī)的特色理論，中醫(yī)藥在心血管疾病的防治療效顯著且研究廣泛，具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)作用、改善體質(zhì)及狀態(tài)等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)證候是對(duì)疾病所處階段的病因、病機(jī)、病性、病勢(shì)的高度概括，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和辨證論治的核心[9]，中醫(yī)證候與西醫(yī)臨床醫(yī)技檢查、實(shí)驗(yàn)室值指標(biāo)、基因等微觀現(xiàn)象的相關(guān)性研究也成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，也更好地發(fā)展了現(xiàn)代中醫(yī)及更有說(shuō)服力地發(fā)揮了中醫(yī)藥特色。為此，本研究期望通過(guò)探討冠心病氣虛血瘀證與HbA1c、LDL-C、LVEF及冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，探討冠心病不同中醫(yī)體質(zhì)證型患者的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查的區(qū)別，可以為中西醫(yī)結(jié)合更好防治冠心病提供理論依據(jù)及借鑒，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)。

大量研究已證實(shí)糖尿病是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血糖是心血管疾病的“連續(xù)危險(xiǎn)因子”[10]，而HbA1c是評(píng)估血糖控制水平的公認(rèn)指標(biāo)，是監(jiān)測(cè)血糖控制“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。有研究表明，冠心病患者的HbA1c水平與其冠脈病變狹窄程度呈顯著正相關(guān)，且HbA1c可作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素衡量指標(biāo)，并有利于遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)[12]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明，LDLC是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13-14]。因此，冠心病患者HbA1c及LDL-C水平可更好評(píng)估機(jī)體糖脂代謝情況，同時(shí)也是冠脈病變程度的重要衡量指標(biāo)。Gensini積分是一種臨床應(yīng)用廣泛的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的計(jì)分方法，根據(jù)冠脈造影結(jié)果對(duì)冠狀動(dòng)脈分支的重要程度賦予不同分支以不同權(quán)重系數(shù)，能客觀評(píng)估冠嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)主要心血管不良事件具有重要的臨床意義[15-16]。

中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬為“胸痹”“胸痛”“真心痛”范疇，其中醫(yī)證候虛實(shí)夾雜，分類繁多，國(guó)內(nèi)有基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)84 697例冠心病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)論顯示血瘀為其關(guān)鍵證素，氣虛血瘀證為主要證型[17]；還有國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)多家醫(yī)院總共1 069例心絞痛患者69種常見(jiàn)癥狀進(jìn)行聚類分析，研究結(jié)果表明氣虛、血瘀、痰濁是冠心病心絞痛的核心病機(jī)，其中氣虛血瘀證為主要證候[18]；另外有一項(xiàng)對(duì)涉及73篇文獻(xiàn)共9 506例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的證候分布情況系統(tǒng)研究，也證實(shí)了氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈是最常見(jiàn)的證型類別[19]。由此可見(jiàn)，氣虛血瘀證為冠心病的核心病機(jī)及主要證型。心氣虛弱，血運(yùn)無(wú)力，故見(jiàn)痰瘀互結(jié)，心脈痹阻，以心悸氣短、胸悶心痛、疲倦乏力、面色紫暗、舌淡紫、脈弱而澀等常見(jiàn)證候[20]。

因此，本研究探討分析了冠心病氣虛血瘀證與HbA1c、LDL-C、LVEF及冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證組患者LVEF水平較非氣虛血瘀證組顯著降低，而LDL-C水平較非氣虛血瘀證組顯著升高；氣虛血瘀證與LDL-C及冠脈Gensini積分呈正相關(guān)性，與LVEF呈負(fù)相關(guān)性；提示冠心病氣虛血瘀證患者較其他證型可能存在更多血脂代謝異常、心功能下降及冠脈病變狹窄程度更嚴(yán)重。而針對(duì)這顯著相關(guān)性結(jié)果，提示臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥從益氣活血化瘀論治冠心病或許可獲益更多，更好改善冠脈病變的進(jìn)程。

綜上所述，冠心病氣虛血瘀證與血脂代謝異常、心功能改變及冠脈病變狹窄程度密切相關(guān)。