小兒哮喘發(fā)作期中醫(yī)證候與呼出氣一氧化氮等炎性標志物的相關性分析*

張子薇 孫洮玉 程 爽 呂顯威 馬 楨

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

支氣管哮喘（下文簡稱“哮喘”）是以慢性氣道炎癥、氣道高反應和氣道重塑為特征的異質(zhì)性疾病。目前臨床常用的哮喘診斷主要依靠臨床癥狀、既往病史、肺功能檢測、變應原檢測等非特異性檢查。呼出氣一氧化氮（FeNO）目前認為是氣道炎癥的生物標志物[1]，反映哮喘患者氣道炎癥水平的同時，具有安全、無創(chuàng)、可重復、便捷的優(yōu)點。嗜酸性粒細胞（EOS）作為哮喘主要效應細胞之一，哮喘患者外周血中EOS指標可用于評估哮喘的炎癥程度[2-3]。外周血白細胞計數(shù)（WBC）也是評價肺系疾病炎癥水平的常用指標[4]。中醫(yī)藥治療小兒哮喘有一定臨床優(yōu)勢，辨證論治是中醫(yī)藥治療的基礎，依據(jù)的是患者癥狀、舌象、脈象等。這些辨證要素多為患者和醫(yī)師的主觀因素，缺乏客觀性。中醫(yī)證候的客觀化是臨床需要解決的關鍵問題[5]。當前，關于小兒哮喘的中醫(yī)證候規(guī)范化研究和辨證分型的客觀化研究取得了一定進展[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“有諸內(nèi)者必形諸外”“視其外應，則知其病所”；現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查中的生化、物理檢查也是內(nèi)在疾病外應的表現(xiàn)形式之一。中醫(yī)運用現(xiàn)代醫(yī)學的指標分析病情辨證論治符合中醫(yī)診斷的基本方法。探索現(xiàn)代醫(yī)學的輔助檢查與中醫(yī)證候的相關性可以作為補充診斷的可能。

本研究以哮喘急性發(fā)作期患兒為研究對象，采用行業(yè)內(nèi)應用比較廣泛的分型標準，通過檢測患兒FeNO及外周血EOS絕對值、WBC，分析不同證候患兒之間是否存在差異。同時比較氣道炎癥指標FeNO與外周血炎癥指標WBC、EOS之間是否存在相關性，旨在更好指導臨床辨證施治。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《哮喘管理與預防防治策略指南2020版（GINA2020）》[1]綜合制定的支氣管急性發(fā)作的程度分級，用于臨床判定患者情況改變；中醫(yī)證候診斷標準參照馬融主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》[6]中哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)辨證分型分為熱性哮喘、寒性哮喘、外寒內(nèi)熱、虛實夾雜4個證型。2）納入標準：符合支氣管哮喘急性發(fā)作期診斷標準；病情分級為輕、中度；年齡3～18周歲；配合FeNO、血常規(guī)檢查；自愿參加簽署知情同意書。3）排除標準：不符合納入標準者；伴有其他嚴重可危及生命的疾病或合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病、精神病患者；伴有其他原發(fā)肺部疾??；患兒或家長不能準確表述病情、不能配合規(guī)范填寫調(diào)查問卷，對于此次調(diào)查研究不配合或拒絕參與的患者。4）剔除標準：納入后發(fā)現(xiàn)不符合標準者；受試者臨床資料不全者。

1.2 研究對象

收集2020年10月至2021年10月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院兒科門診的哮喘急性發(fā)作期輕、中度患兒47例。

1.3 研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究設計，基于《中醫(yī)兒科學》[7]《中醫(yī)診斷學》《實用中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)證候鑒別診斷學》等參考文獻設計《小兒哮喘急性發(fā)作證候評估表》，包括哮喘患兒的基本人口學資料、癥狀體征及舌脈等。通過訪談采集患兒基本信息、中醫(yī)四診信息。

1.4 觀察指標

1）證候分布：參照《中醫(yī)兒科學》[7]中哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)辨證分型。由經(jīng)過培訓的相關研究生和患兒或家長共同填寫《小兒哮喘急性發(fā)作證候評估表》經(jīng)評分后與主治醫(yī)師辨證二者共同分辨中醫(yī)證型。若意見產(chǎn)生分歧，則由主任醫(yī)師或高年資醫(yī)師介入進行商榷。2）血標本采集與EOS、WBC檢測：抽取觀察對象患兒靜脈末梢血2 mL，肝素抗凝，采用血常規(guī)嗜酸性粒細胞分類法計算WBC、EOS。3）FeNO水平：采用瑞典尼爾斯（NIOX）一氧化氮測定儀，具體操作方法依據(jù)《一氧化氮呼氣測定指南》[8]中相關標準呼出一氧化氮測定系統(tǒng)檢測。（1）讓受試者平靜呼吸3～5周期，之后盡量呼氣，達到殘氣位；（2）用嘴含緊專用濾器，深吸氣至肺總量位；（3）勻速呼吸保持速度50 mL/s時，囑患兒呼氣時間至少6 s。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料若符合正態(tài)分布則以（）表示，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）即M（Q25，Q75）表示。符合正態(tài)分布的多組間比較則采用單因素設計方差分析，若組間差異有統(tǒng)計學意義，則進一步進行兩組間比較，若方差齊性采用Bonferroni檢驗，若方差不齊則采用Tamhenes T2檢驗。不符合正態(tài)分布的多組間比較采用克魯斯爾-沃里斯秩和檢驗，若組間差異有統(tǒng)計學意義，采用Bonferroni檢驗進行兩組間比較。采用Spearman相關檢驗FeNO水平與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值之間相關性，并繪制散點圖。檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 哮喘急性發(fā)作期患兒中醫(yī)證候分布情況及一般資料比較

見表1。本研究一共納入47例哮喘急性發(fā)作期患兒，其中熱性哮喘15例，寒性哮喘9例，外寒內(nèi)熱19例，虛實夾雜4例，各個證型患兒年齡、性別、過敏史等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒臨床資料比較

2.2 哮喘發(fā)作期患兒炎性指標與中醫(yī)證候之間的相關性分析

由于本次研究虛實夾雜入組患兒太少，其結(jié)果的代表及針對性不具備較強說服力，因此進行統(tǒng)計分析時，不將虛實夾雜組納入小兒哮喘發(fā)作期不同證候與各炎癥指標的關系研究中。

2.2.1 不同中醫(yī)證型患兒FeNO計數(shù)比較 見表2。不同證候患兒FeNO水平從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組FeNO水平明顯高于熱性哮喘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒FeNO計數(shù)比較[M（Q25，Q75）]

2.2.2 外周血EOS絕對值與中醫(yī)證候的相關性 見表3。不同證候患兒外周血EOS絕對值從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組EOS絕對值明顯高于外寒內(nèi)熱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒外周血EOS絕對值比較[M（Q25，Q75）]

2.2.3 外周血WBC絕對值與中醫(yī)證候的相關性 見表4。不同證候患兒外周血WBC計數(shù)從高到低依次為熱性哮喘＞寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱，其中熱性哮喘組WBC計數(shù)明顯高于外寒內(nèi)熱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒外周血WBC計數(shù)比較[M（Q25，Q75）]

2.3 FeNO與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值相關性分析

見表5。檢驗所有受試患兒FeNO水平與EOS絕對值呈弱相關（r=0.355，P=0.015），與WBC計數(shù)無相關（P＞0.05）。根據(jù)結(jié)果繪制外周血EOS絕對值與FeNO水平散點圖，見圖1。

表5 哮喘發(fā)作期患兒FeNO與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值相關性比較

圖1 哮喘發(fā)作期患兒外周血EOS絕對值與FeNO水平散點圖

3 討論

哮喘屬于中醫(yī)學“哮喘”“哮證”“喘證”等范疇，是一種反復發(fā)作的哮鳴氣促的疾患[9]。近現(xiàn)代醫(yī)家對于小兒哮喘發(fā)作期辨證論治分型存在不同觀點[10]，尚無統(tǒng)一標準。中醫(yī)辨證論治是指依據(jù)采集關于患者的癥狀、舌象、脈象等資料，按照中醫(yī)思維方式得出證型，并給予相應的治療方案。中醫(yī)辨證采集信息存在一定的主觀性[11]。有學者提出，中醫(yī)現(xiàn)代化首先是中醫(yī)診斷現(xiàn)代化、診斷標準客觀化[12]。近年來，中醫(yī)證候的客觀化研究不斷深入。現(xiàn)代醫(yī)學重視患者的體征、實驗室檢查及物理檢查，獲得具有客觀性的指標，這些資料延伸了醫(yī)師的感官獲得。輔助檢查所表現(xiàn)出來的“形諸外”，一定程度上體現(xiàn)出患者的病生理反應，即中醫(yī)學的“有諸內(nèi)”。西為中用，利用客觀指標分析患者病情變化的辨證論治符合中醫(yī)基礎理論思想和中醫(yī)診斷方法。當前學者研究哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)證型量化研究分別從氣道炎癥指標、鼻咽部微生態(tài)、免疫學指標、肺功能等方面進行[13]。既往關于哮喘急性發(fā)作期成人研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，冷哮患者嗜酸粒細胞計數(shù)較其他證型升高顯著，而熱哮患者白細胞計數(shù)較其他各型升高，與本次研究結(jié)果相近。王青霞[17]研究提示血EOS計數(shù)僅適用于熱哮證的鑒別診斷。朱秀影[16]研究發(fā)現(xiàn)，中老年哮喘急性發(fā)作期中FeNO水平高于其他證型，而冷哮患者的EOS水平較其他證型高。但關于小兒哮喘發(fā)作期的中醫(yī)證候類型客觀化研究較少，李宇杰[18]通過比較小兒和成人的哮喘中醫(yī)證候類型及外周血WBC、EOS水平，發(fā)現(xiàn)相比濁哮和風哮，熱哮和寒哮中的兒童EOS水平與成人有顯著性差異。李淑蘭等[19]收集80例小兒哮喘患者，把發(fā)作期寒哮證、熱哮證患兒的外周血EOS水平進行比較，結(jié)果得到寒哮證組的患兒的EOS水平比熱哮證組患兒的EOS水平有顯著的升高。

目前認為，Th1/Th2平衡失調(diào)是哮喘發(fā)生的重要機制，Th2型細胞因子的增多促使氣道炎癥反應發(fā)生，其中EOS浸潤為特征之一[20]。被Th2型細胞因子激活的EOS釋放各種細胞因子和促炎性因子，進一步加重炎癥反應，導致了哮喘的急性發(fā)作。既往研究表明，哮喘患者嗜酸性粒細胞計數(shù)高于健康人群，且嗜酸性粒細胞的增多程度與哮喘病情嚴重程度及預后有一定相關性[17]。外周血WBC計數(shù)水平也能提示全身炎癥反應，既往研究發(fā)現(xiàn)與哮喘治療效果具有一定相關性[21]，但關于哮喘急性期患兒WBC計數(shù)研究報道較少。一氧化氮是來源于氣道、血管等組織的一種氣體生理信號分子，同時也是參與氣道炎癥反應的一種炎癥因子，參與擴張支氣管及肺部血管的進程。當氣道炎癥發(fā)生時，氣道上皮細胞一氧化氮合酶Ⅱ表達增加，釋放一氧化氮，使得呼出氣中的NO水平升高[22]。目前FeNO在小兒哮喘的診斷、指導管理和預測急性發(fā)作等方面發(fā)揮著重要作用[23-24]，既往研究發(fā)現(xiàn)，影響FeNO的因素較多，其中外周血EOS計數(shù)與FeNO可能存在相關性[25-26]。

本研究結(jié)果顯示，納入的47例哮喘發(fā)作期患兒中，外寒內(nèi)熱型19例（40.4%），熱性哮喘15例（31.9%），寒性哮喘9例（19.1%），說明小兒哮喘急性發(fā)作期以外寒內(nèi)熱、熱哮、寒哮為主要證候類型。不同證型患兒外周血EOS絕對值從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，寒性哮喘組EOS絕對值明顯高于外寒內(nèi)熱組。中醫(yī)學認為，哮喘的病機在于痰飲內(nèi)伏于肺。痰飲為寒邪，同氣相求，寒邪易侵，觸動內(nèi)伏痰飲，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，肺失宣降，發(fā)為哮喘。故而此類哮喘患兒多表現(xiàn)為喉間哮鳴，痰稀色白，鼻流清涕。這提示外周血EOS絕對值可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期寒性哮喘與外寒內(nèi)熱證辨證的指標之一。不同證候患兒外周血WBC計數(shù)從高到低依次為熱性哮喘＞寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱，其中熱性哮喘組WBC計數(shù)明顯高于外寒內(nèi)熱。這提示熱性哮喘患兒的全身炎癥反應較外寒內(nèi)熱患兒更重，考慮與熱哮患兒表現(xiàn)為身體熱、痰稠難咯、流黃稠鼻涕，而外寒內(nèi)熱患兒體熱癥狀較前者輕，痰稀色白，鼻流清涕有關。這提示外周血WBC計數(shù)可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期熱性哮喘與外寒內(nèi)熱辨證的指標之一。不同證候患兒FeNO水平從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組FeNO水平明顯高于熱性哮喘組，這提示寒性哮喘患兒的氣道炎癥反應程度較熱性哮喘患兒重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆上行”。這提示部分哮喘的發(fā)生與寒邪相關，F(xiàn)eNO可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期熱性哮喘與寒性哮喘辨證的重要指標之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO水平與外周血EOS絕對值有弱相關性（r=0.355），這與既往學者研究結(jié)果一致[25-26]，而外周血WBC計數(shù)與FeNO相關性不大。這提示FeNO作為氣道炎癥治療與外周血EOS炎癥指標存在良好相關性，二者均提示與中醫(yī)“寒”邪相關，但在辨證論治中二者作用不能互相取代。

綜上所述，哮喘急性發(fā)作期患兒外周血EOS、WBC和FeNO水平在哮喘發(fā)作期各個證型中分布存在差異，可作為哮喘發(fā)作期患兒辨證分型的客觀參考依據(jù)。此外，外周血WBC、EOS是受多種因素影響的炎癥指標；本研究樣本量有限，研究證候也未完全包含目前臨床所有證候。故而，本研究結(jié)果存在一定的偏倚和局限性。因此待小兒哮喘急性發(fā)作期辨證標準的形成后，下一步將開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實，以期為小兒哮喘急性發(fā)作期的辨證論治提供更為客觀的參考依據(jù)。