內(nèi)鏡熱損傷術(shù)后息肉樣結(jié)節(jié)瘢痕的病理性質(zhì)及處理策略探討*

楊津，秦斌，朱洪怡，伍潔，秦赟，姜炅，程妍，張莉，全曉靜，龔均，鄒百倉(cāng)

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安710004）

內(nèi)鏡下燒灼及熱切除是治療胃黏膜增生性病變（息肉和淺表胃腫瘤）的首選方法。一般直徑小于0.5 cm 的息肉樣病變可采用氬等離子體凝固術(shù)治療（argon plasma coagulation，APC），小于2.0 cm 或有蒂的病變可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）切除，大于2.0 cm 的無(wú)蒂病變一般采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）[1-2]治療。若病變位于胃竇，部分患者在內(nèi)鏡切除術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)異常的術(shù)后瘢痕，并伴有相對(duì)巨大和突出的息肉樣結(jié)節(jié)，且組織活檢顯示：再生黏膜沒(méi)有復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞，考慮為息肉樣結(jié)節(jié)瘢痕（polypoid nodule scar，PNS）[3]。這不僅為腫瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估增加了困難，同時(shí)也為術(shù)后處理提出了挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)總結(jié)PNS的臨床特征，以探討其發(fā)病機(jī)制和臨床治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月－2019年3月于本科行胃鏡下APC、EMR 和ESD 治療的胃黏膜增生性病變的患者，回顧性分析發(fā)生PNS的7例患者的臨床資料。觀察并記錄患者一般情況、胃腫瘤病變位置、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、標(biāo)本大小、ESD標(biāo)本的組織病理學(xué)評(píng)估、術(shù)后處理和隨訪結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為內(nèi)鏡切除術(shù)后或補(bǔ)救性ESD術(shù)后，組織學(xué)證實(shí)已根治性切除；②術(shù)后內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)與治療部位相對(duì)應(yīng)的PNS；③PNS組織學(xué)檢查顯示增生或再生組織。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

分別以“PNS和EMR”“PNS和ESD”“PNS”“瘢痕部息肉”作為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，未檢索出相關(guān)文獻(xiàn)。分別用“PNS”和“polypoid nodule scar”為檢索詞，在Science Direct Online （SDOL） 以及PubMed中檢索到2篇相關(guān)文獻(xiàn)，1篇文獻(xiàn)為ESD術(shù)后發(fā)生PNS 的個(gè)案報(bào)道[3]，另一篇為多中心報(bào)道[4]，前一篇文獻(xiàn)研究包含在后一篇多中心研究中。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本科室579例胃黏膜病變患者中，7例出現(xiàn)PNS，發(fā)生率為1.21%。其中，男5 例，女2 例，年齡43～72 歲，病變部位均位于胃竇。1 例增生性息肉行2 次APC治療后，復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)PNS，追加ESD治療后復(fù)查，再次發(fā)現(xiàn)較大PNS。1例增生性息肉病變行EMR術(shù)后，原位發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，后行2次ESD術(shù)再次切除，瘢痕處仍有息肉樣結(jié)節(jié)增生病變（圖1）。1例增生性病變，術(shù)前病理提示息肉，行ESD術(shù)切除后5個(gè)月即發(fā)現(xiàn)原位結(jié)節(jié)樣增生，術(shù)后48 個(gè)月復(fù)查，病變?cè)龃?，但病理提示炎癥。1 例腺瘤樣增生病變，行EMR 切除后18 個(gè)月，復(fù)查內(nèi)鏡見(jiàn)前壁瘢痕處有2.0 cm×2.0 cm 黏膜隆起，遂行ESD 再次切除，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，再次出現(xiàn)增生性瘢痕，大小同術(shù)前，病理提示慢性黏膜炎癥及增生。1例腺瘤性病變行ESD，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查，瘢痕處發(fā)現(xiàn)增生性病變，再次行ESD，術(shù)后病理提示腺瘤性息肉且切緣陰性，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，瘢痕處發(fā)現(xiàn)增生病變，病理提示炎性息肉，未追加治療。1例胃竇增生病變，病理提示中度不典型增生，行ESD 后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原位結(jié)節(jié)樣增生病變，病理提示炎性增生，未做處理。1例早期胃竇黏膜凹陷性病變行ESD，術(shù)后病理提示原位癌且切緣陰性，術(shù)后3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)PNS，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)消失（圖2）。

圖1 增生性息肉EMR后PNS處理Fig.1 PNS treatment of hyperplastic polyp after EMR

圖2 胃竇早期癌病變ESD術(shù)后PNS處理Fig.2 PNS treatment of early gastric antrum cancer after ESD

2.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果

多中心研究[4]報(bào)道，2 275 例患者接受了胃ESD。其中，28 例（男18 例，女10 例）發(fā)生PNS，總體發(fā)病率為1.23%，各中心PNS發(fā)生率為0.15%～11.40%。所有發(fā)生PNS 的患者原發(fā)性腫瘤病變均位于胃遠(yuǎn)端（胃竇）。如只考慮位于胃竇的912例病例，PNS的發(fā)生率為3.07%。平均隨訪43 個(gè)月（6～192 個(gè)月），無(wú)惡性腫瘤復(fù)發(fā)。其中，5 例（17.86%）PNS 在平均隨訪18個(gè)月后消失。

3 討論

本組7 例PNS 為中老年患者（43～72 歲），PNS發(fā)生率占同期行APC、EMR和ESD治療患者的1.21%（7/579），病變部位均位于胃竇，隨訪時(shí)間為6～48月。1例APC及2例EMR切除術(shù)后，原治療瘢痕處復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉樣增生，較治療前增大，在患者強(qiáng)烈要求下行ESD補(bǔ)救性切除，術(shù)后病理證實(shí)已完整切除，切緣陰性，但ESD 術(shù)后復(fù)查時(shí)，在原部位再次發(fā)現(xiàn)息肉樣病變。因術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）會(huì)有促進(jìn)增生性息肉的風(fēng)險(xiǎn)，1 例術(shù)后未用PPI，但術(shù)后4 個(gè)月原部位仍長(zhǎng)出息肉樣病變，活檢提示增生性息肉，結(jié)合患者3次胃鏡下治療情況，不能用病變復(fù)發(fā)解釋?zhuān)紤]PNS 可能。1 例病變?yōu)槲父]大彎側(cè)隆起病變，術(shù)前病理提示腺瘤，行ESD 術(shù)切除，術(shù)中切緣靠近瘤體邊緣，術(shù)后病理評(píng)估一側(cè)切緣可疑陽(yáng)性，患者因故延遲1年后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)ESD 手術(shù)瘢痕處再次出現(xiàn)亞蒂隆起性病變，術(shù)后病理提示增生性息肉，結(jié)合術(shù)后病理不排除原位復(fù)發(fā)，患者強(qiáng)烈要求再次切除，遂行第2 次ESD 切除，術(shù)后未用PPI，3 個(gè)月后復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)原位增生病變，術(shù)后病理提示增生性息肉，考慮PNS 的可能。另有2 例行ESD 術(shù)后復(fù)查，分別可見(jiàn)白色瘢痕和胃竇前壁隆起病變，隨訪觀察，未追加ESD，未進(jìn)行特殊處理，其中1 例PNS 在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)消失。

唯一的一項(xiàng)多中心研究[4]報(bào)道，在來(lái)自日本和巴西的5 個(gè)中心接受ESD 治療的2 275 例患者中，28 例患者（男18 例，女10 例）發(fā)生PNS，PNS 總發(fā)生率為1.23%，各中心PNS 發(fā)生率為0.15%～11.40%，PNS發(fā)生率有差異，是否與ESD操作、術(shù)后護(hù)理、病例總數(shù)和種族差異有關(guān)，尚不明確。

PNS發(fā)生原因不明確，ARANTES等[5]認(rèn)為，其可能與使用PPI有關(guān)，強(qiáng)力抑酸治療可導(dǎo)致高胃泌素血癥，使胃黏膜腺窩上皮增生，肉芽組織形成。PPI可以增加環(huán)氧化酶的表達(dá)和前列腺素E的合成，前列腺素E 可刺激生長(zhǎng)因子的表達(dá)，如：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，從而加速黏膜修復(fù)，有助于黏膜再生結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)[6]。MARTIN 等[7]在一篇Meta 分析中指出，PPI 的使用與胃底息肉患病率增加有關(guān)，并且隨著使用PPI時(shí)間的延長(zhǎng)，患病率明顯增加。日本也有過(guò)長(zhǎng)期使用PPI后出現(xiàn)出血性息肉的病例報(bào)道[8]。早期日本有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，使用PPI治療消化性潰瘍后，會(huì)出現(xiàn)肉芽組織過(guò)度增生，表現(xiàn)為隆起型潰瘍，推測(cè)與使用PPI 有關(guān)。但是，在使用PPI比日本更多的歐美國(guó)家，未見(jiàn)有隆起型潰瘍的報(bào)道。本文作者曾對(duì)此做過(guò)綜述[10]，認(rèn)為：PPI治療后的肉芽組織過(guò)度增生，與強(qiáng)烈抑酸治療有關(guān)，這一觀點(diǎn)證據(jù)尚不充分。本組3例患者ESD術(shù)后曾常規(guī)應(yīng)用PPI，1 例患者在最后一次ESD 后，有意不用PPI，但術(shù)后4 個(gè)月仍出現(xiàn)增生性息肉樣結(jié)節(jié)，考慮PNS 與使用PPI 無(wú)關(guān)，可能是瘢痕體質(zhì)緣故。本組報(bào)道的7 例PNS 中，僅3 例有幽門(mén)螺桿菌感染，樣本較少，無(wú)法說(shuō)明問(wèn)題。ARANTES等[4]報(bào)道的28 例病例中，一半患者幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，感染率為50.0%，這表明：幽門(mén)螺桿菌感染與PNS 可能無(wú)明顯相關(guān)性，幽門(mén)螺桿菌根除治療對(duì)PNS的影響，有待于進(jìn)一步的研究。

本組病例及多中心報(bào)道[4]的患者，PNS 均發(fā)生在胃下部（胃竇），可能與膽汁反流和局部蠕動(dòng)有關(guān)。此外，胃竇黏膜下層較厚，炎癥反應(yīng)和再生反應(yīng)會(huì)較其他部位明顯。目前，尚缺乏食管、大腸部位ESD后發(fā)生PNS的報(bào)道。

PNS的預(yù)后及處理措施尚不明確。ARANTES等[4]報(bào)道的28 例PNS 中，5 例患者平均在隨訪18 個(gè)月后PNS 消失，余病例平均隨訪43 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)PNS 惡變。本組病例中，1例PNS在隨訪6個(gè)月后消失，2例定期隨訪，4例多次行內(nèi)鏡下治療，但PNS均長(zhǎng)期存在，可能與患者體質(zhì)有關(guān)。

綜上所述，PNS 為良性病變，且追加治療無(wú)效，建議不作特別處理，應(yīng)定期復(fù)查。PNS的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后，仍需進(jìn)一步觀察研究。