兒童舒適化支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗的臨床觀察*

郝磊，王仕奎，高志萍，仝其飛，李曉慶，王留霞，王懷立

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南鄭州450000）

傳統(tǒng)表面麻醉在支氣管鏡檢查中容易發(fā)生不良反應(yīng)，具有一定的局限性[1]，且受操作者熟練程度、麻醉深度及肢體約束方法等影響。其中，呼吸道機(jī)械刺激引發(fā)的不良反應(yīng)較常見。在肌肉松弛條件下，喉罩用于靜脈及吸入復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)快，血流動(dòng)力學(xué)也平穩(wěn)，患者蘇醒迅速，舒適度高[2]。復(fù)合麻醉在兒童支氣管鏡檢查中舒適度較高，呼吸道刺激的不良反應(yīng)相對(duì)較少。支氣管鏡檢查屬于氣道侵入性操作，早期易造成患者諸多不適，難以耐受，患者常因痛苦而拒絕行支氣管鏡診療[3]。Kolcaba舒適理論是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有痛疼的健康和安寧狀態(tài)中，是一種自我感覺，其提出的舒適是生理、心理、社會(huì)及環(huán)境四位一體的主觀感覺[4]。影響舒適度的因素有客觀原因，也有主觀原因，包括：患者缺乏對(duì)各種臨床診斷治療手段的了解，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，個(gè)體疼痛閾值有差異，以及對(duì)醫(yī)療手段的期望值存在差異等[5]。本文納入2018年8月－2021年7月90例接受支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）的患兒，按隨機(jī)數(shù)表法分組，45 例采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉，通過改良型雙腔喉罩密封帽端口，進(jìn)行兒童舒適化支氣管鏡操作，另45 例采用常規(guī)表面麻醉，聯(lián)合靜脈麻醉經(jīng)鼻支氣管鏡操作，并比較兩者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2018年8月－2021年7月住院患兒90 例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。入組年齡：1～3 歲，無性別限制，術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染病指標(biāo)和心電圖）正常。其中，感染性肺炎、肺不張26例，大葉性肺炎35例，支氣管肺炎29例。臨床表現(xiàn)為：咳嗽82 例（91.1%），發(fā)熱67 例（74.4%），咳痰56 例（62.2%），喘息19 例（21.1%）。經(jīng)危重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，均無呼吸功能不全，兩組患兒病情分級(jí)評(píng)分≤4分。兩組患兒年齡和性別分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。觀察組采用深度鎮(zhèn)靜及靜脈麻醉，置入改良型雙腔喉罩，連接麻醉呼吸機(jī)吸氧及吸入2%～4%七氟醚，通過喉罩密封帽端口置入可彎曲支氣管鏡，抵達(dá)病灶觀察并進(jìn)行標(biāo)本留取，同時(shí)行灌洗等相關(guān)檢查及鏡下治療。對(duì)照組采用常規(guī)局部表面麻醉方法，經(jīng)鼻用可彎曲支氣管鏡抵達(dá)病灶，觀察并進(jìn)行標(biāo)本留取，同時(shí)行灌洗等相關(guān)檢查及鏡下治療。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院南院區(qū)（原河南省省立醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：SL-2020-06）?；純罕O(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較 例Table 1 Comparison of general data between the two groups n

1.1.2 呼吸功能不全評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0 分：神志清，無發(fā)紺，無呼吸困難，呼吸頻率正常（20～30次/min），呼吸節(jié)律及幅度正常。評(píng)分1分：神志煩躁或嗜睡，輕度發(fā)紺，有鼻煽或三凹征，呼吸頻率較快（≥60 次/min），呼吸暫?！?0 s。評(píng)分2 分：昏迷，重度發(fā)紺，點(diǎn)頭或頜式呼吸，呼吸頻率過快（≥80次/min）或減慢（<20次/min），呼吸暫?！?5 s。發(fā)紺的定義：輕度：一般吸氧10 min，口鼻周圍發(fā)紺消失；重度：一般吸氧10 min以上，發(fā)紺持續(xù)存在。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心肺功能減退者，嚴(yán)重心律紊亂，心房、心室顫動(dòng)及撲動(dòng)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；②體溫超過38.5 ℃者；③活動(dòng)性大咯血者；④有嚴(yán)重出血性疾病，凝血功能障礙，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，可能誘發(fā)大咯血者；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者。

1.2 麻醉用藥

1.2.1 觀察組鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：RT200702，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），丙泊酚（商品名：得普利麻，生產(chǎn)批號(hào)：2011172，生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)批號(hào)：20110421，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。

1.2.2 對(duì)照組鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)批號(hào)：19081131，生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），阿托品（生產(chǎn)批號(hào)：H4102034，生產(chǎn)廠家：開封制藥有限公司），咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)：MZ200806，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），丙泊酚。

1.3 器械

德國(guó)STORZ 纖維支氣管鏡，外徑2.8 mm，工作通道內(nèi)鏡1.2 mm；改良型雙腔喉罩（四代多功能型喉罩）。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善病史及常規(guī)檢查，包括：影像學(xué)檢查、血常規(guī)、凝血功能、心電圖和傳染病指標(biāo)等。術(shù)前禁食至少4 h。

1.4.2 麻醉方法觀察組給予鹽酸瑞芬太尼（加0.9%氯化鈉稀釋至25 μg/mL）0.5～1.0 μg/kg 緩慢靜脈注射，時(shí)間>60 s。觀察3～5 min 若無異常，靜脈緩慢推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待患兒入睡后插入改良型雙腔喉罩，插入前用注射器將氣囊內(nèi)的氣體完全抽凈，用手指引導(dǎo)喉罩沿舌正中線依次向下置入氣囊充氣，連接麻醉呼吸機(jī)（德爾格）吸氧，觀察患兒生命體征。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg 靜脈注射后，經(jīng)改良型雙腔喉罩密封帽端口置入支氣管鏡。丙泊酚1.5～4.5 mg/（kg·h）泵入維持，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整速度，結(jié)束前停藥。對(duì)照組在入手術(shù)室前給予2%利多卡因1 mL霧化吸入，術(shù)前15 min用鹽酸右美托咪定注射液3.0～4.0 μg/kg 滴鼻。觀察3～5 min 若無異常，則進(jìn)入手術(shù)室。用阿托品0.01～0.02 mg/kg緩慢靜注，咪達(dá)唑侖0.01～0.03 mg/kg 緩慢靜注，根據(jù)情況可重復(fù)使用，總量≤10.00 mg/kg。鎮(zhèn)靜無效時(shí)，聯(lián)合小劑量丙泊酚0.50～1.00 mg/kg 緩慢靜注，用可彎曲支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，通過聲門下和隆突處時(shí)各噴灑2%利多卡因1 mL，邊麻醉邊進(jìn)鏡。

1.5 手術(shù)方法

使用可彎曲支氣管鏡依次觀察支氣管各段，抵達(dá)病灶并進(jìn)行檢查、灌洗及相關(guān)診療，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整麻醉用藥。

1.5.1 觀察組患兒取仰臥位，靜脈麻醉后，用手指引導(dǎo)法置入合適型號(hào)的改良型雙腔喉罩，連接麻醉機(jī)管道后吸入2%～4%七氟醚，啟動(dòng)機(jī)械通氣吸氧。將可彎曲支氣管鏡自改良型雙腔喉罩密封帽端口置入，在聲門下及隆突處各噴灑2%利多卡因1 mL，總量≤7.00 mg/kg。

1.5.2 對(duì)照組患兒仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)鼻腔表面麻醉后進(jìn)鏡，依次觀察，在聲門下及隆突處分別用2%利多卡因1 mL 噴灑，總量≤7.00 mg/kg，邊麻醉邊進(jìn)鏡。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)開始5 min （T1）、15 min （T2） 和30 min（T3）的經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），記錄躁動(dòng)和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，麻醉期間各節(jié)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 例（%）Table 2 Comparison of operation time between the two groups n（%）

2.2 兩組患兒躁動(dòng)和不良反應(yīng)比較

觀察組躁動(dòng)和呼吸道總不良反應(yīng)明顯較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者躁動(dòng)和呼吸道不良反應(yīng)比較 例Table 3 Comparison of the agitation and adverse reactions between the two groups n

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)SpO2、HR 和MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組與觀察組T2時(shí)點(diǎn)MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4和5。

表4 兩組患者組內(nèi)和組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表4 兩組患者組內(nèi)和組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與對(duì)照組比較，T2時(shí)點(diǎn)MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別觀察組（n=45）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg對(duì)照組（n=45）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg T1 120.3±19.1 95.2±2.3 65.4±5.7 110.1±14.6 96.2±4.3 65.8±4.8 T2 125.6±18.7 93.2±4.8 64.3±6.1?130.2±23.1 90.8±7.2 60.9±9.0 T3 119.8±18.8 94.4±4.7 65.2±5.1 118.3±23.1 93.7±4.2 64.8±5.2 F值0.49 2.33 0.10 4.91 2.53 3.38 P值0.618 0.106 0.906 0.011 0.088 0.041

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of hemodynamic indexes at differeft points between the two groups （±s）

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of hemodynamic indexes at differeft points between the two groups （±s）

組別HR/（次/min）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）SpO2/%T1 120.3±19.1 110.1±14.6 T2 125.6±18.7 130.2±23.1 T3 119.8±18.8 118.3±23.1 F值5.22 P值0.007觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）MAP/mmHg觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）95.2±2.3 96.2±4.3 93.2±4.8 90.8±7.2 94.4±4.7 93.7±4.2 4.50 0.014 65.4±5.7 65.8±4.8 64.3±6.1 60.9±9.0 65.2±5.1 64.8±5.2 2.92 0.032

3 討論

支氣管壁上無痛覺神經(jīng)，“無痛”支氣管鏡表述存在誤區(qū)，舒適化支氣管鏡檢查及BAL 表達(dá)較為準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組采用表面麻醉進(jìn)行兒童支氣管鏡檢查時(shí)，躁動(dòng)占37.8%，嗆咳占48.9%，呼吸道不良反應(yīng)較為明顯，導(dǎo)致患兒不配合檢查，可能出現(xiàn)咽喉水腫和呼吸困難，氣道高反應(yīng)性的患兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的支氣管痙攣，會(huì)引起低氧血癥，危及患兒生命；觀察組聯(lián)合靜脈麻醉進(jìn)行兒童支氣管鏡檢查時(shí)，躁動(dòng)占8.9%，嗆咳占11.1%，呼吸道不良反應(yīng)明顯較對(duì)照組少；與觀察組比較，對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)MAP 波動(dòng)明顯，與麻醉藥物的作用和操作中支氣管鏡對(duì)呼吸道黏膜的機(jī)械刺激相關(guān)。本研究旨在探討如何消除兒童支氣管鏡診療中的躁動(dòng)和不適感，減輕患兒呼吸道不良反應(yīng)，最大程度降低意外及風(fēng)險(xiǎn)，在不同麻醉方案之間找到更為舒適和安全的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：采用吸入及靜脈復(fù)合麻醉，通過改良型雙腔喉罩密封帽端口進(jìn)行兒童舒適化支氣管鏡操作，與常規(guī)表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉經(jīng)鼻支氣管鏡操作比較，減少了患兒術(shù)中躁動(dòng)，緩解MAP 波動(dòng)，減輕呼吸道不良反應(yīng)，縮短了手術(shù)時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

纖維支氣管鏡能直接窺視病變部位，可以對(duì)肺不張的病因作出診斷[6-7]。兒童支氣管鏡檢查表面麻醉時(shí)，普遍存在躁動(dòng)，還有嗆咳、低氧和氣道痙攣等不適，在清醒狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間操作，應(yīng)注意避免醫(yī)源性損傷，不要給兒童帶來心理創(chuàng)傷。吸入及靜脈復(fù)合麻醉下實(shí)施支氣管鏡診療，喉罩是較常用的通氣方式，有多種通氣模式可供選擇，且不占用氣道，不影響通氣，放置方便迅速，氣道不良反應(yīng)少。當(dāng)感染性肺炎和痰栓等阻塞氣道時(shí)，可引起小葉性肺不張，支氣管鏡沖洗克服了BAL 的缺點(diǎn)，更適用于感染性肺不張的治療[8]。既往的肺不張治療以BAL 為主[9-10]，但也存在一些不良反應(yīng)。NUSSBAUM 等[11]報(bào)道2 836 例接受了纖維支氣管鏡檢查的患兒，有29 例操作同時(shí)使用了喉罩[通氣道]（laryngeal mask airway，LMA），該研究得出結(jié)論：對(duì)于小嬰兒和極低出生體重的早產(chǎn)兒，纖維支氣管鏡檢查也是一種安全的診療技術(shù)。雖然低劑量全身麻醉藥物會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍然提倡對(duì)嚴(yán)重黏液阻塞、跨支氣管壁活檢和慢性肺浸潤(rùn)的患兒合并使用LMA，以拓寬BAL 的應(yīng)用范圍。2006版《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》[12]將纖維支氣管鏡列入重癥監(jiān)護(hù)病房的必備設(shè)備之一，纖維支氣管鏡術(shù)成為了兒童重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的必備措施[13]。采用纖維支氣管鏡灌洗去除支氣管內(nèi)異物，是唯一有效的治療方法[14]。危重患兒氣道建立是十分重要的手段，氣管插管機(jī)械通氣患兒使用纖維支氣管鏡定位，可以清晰準(zhǔn)確地抵達(dá)病灶，清除痰液，改善通氣。但是，有的患兒處于清醒狀態(tài)，因插管痛苦難忍而拒絕配合，從而暫停手術(shù)[15]。此時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提高檢查的舒適性[16]和安全性。

兒童支氣管鏡檢查中，麻醉的影響主要為呼吸抑制，其次是HR 波動(dòng)及體溫異常，HR 減慢常與術(shù)中缺氧及迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)，而HR 增快則與緊張、恐懼及機(jī)械刺激相關(guān)。室溫變化或大量輸液可引起體溫異常，在麻醉恢復(fù)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免因創(chuàng)傷、黏膜水腫和氣道痙攣引起缺氧，從而危及患者生命。為保障操作安全，臨床檢查通常對(duì)患兒采用全身麻醉，麻醉后以喉罩控制呼吸，保障呼吸道通暢。作為一種侵入式檢查技術(shù)，纖維支氣管鏡在操作過程中容易造成機(jī)械刺激，并且術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量受到氣道反應(yīng)和蘇醒躁動(dòng)的影響。因此，小兒纖維支氣管鏡檢查時(shí)間雖短，但麻醉要求較高[17]。

綜上所述，采用吸入加深度鎮(zhèn)靜及靜脈復(fù)合麻醉，通過改良型雙腔喉罩進(jìn)行兒童支氣管鏡診療，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP 和呼吸道不良反應(yīng)的影響較局部表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉小，手術(shù)時(shí)間縮短，消除了患兒的緊張與恐懼感，且能更為細(xì)致地觀察病灶，避免了因術(shù)中躁動(dòng)引起的氣道損傷，增加了安全性及舒適性。