針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留(脾腎兩虛夾瘀證)30例*

何曉艷 鄒國(guó)軍

尿潴留是肛門直腸病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一般于手術(shù)后幾小時(shí)出現(xiàn)，或持續(xù)數(shù)天。其發(fā)病率較高，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究，肛門部疾病術(shù)后尿潴留的發(fā)病率可達(dá)52%[1]。尿潴留時(shí)膀胱過度膨脹可在一定程度上損傷膀胱功能，尿液長(zhǎng)期蓄積停留易引起泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)膀胱可出現(xiàn)出血、破裂，影響患者的生活質(zhì)量及手術(shù)體驗(yàn)感。目前臨床上治療尿潴留普遍采用導(dǎo)尿管引流，但導(dǎo)尿易引發(fā)尿路感染，研究顯示[2]，單次導(dǎo)尿的感染率為1%～5%，保留導(dǎo)尿者發(fā)生的感染率為9.9%，并且隨著導(dǎo)尿管保留時(shí)間的延長(zhǎng)，感染機(jī)率也隨之增加。因而在臨床上采取無痛且安全的方式治療術(shù)后尿潴留，值得研究與推廣。中醫(yī)對(duì)尿潴留有相對(duì)完善的認(rèn)識(shí)及獨(dú)特的治療方案。尿潴留在中醫(yī)疾病中屬于“癃閉”范疇，病位主要在腎與膀胱，《景岳全書·癃閉》云：“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也”“數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”。治療需遵循“腑病以通為用”的原則，急則通小便。通過針刺治療肛腸病腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)后急性尿潴留患者，研究術(shù)后尿潴留的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依照術(shù)后尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2019年9月—2021年5月住院的術(shù)后尿潴留患者，共60例，均為腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉下行肛腸外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的患者。依照統(tǒng)計(jì)學(xué)中隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組、對(duì)照組，每組30例患者。其中，治療組有1例在治療過程中因拒絕針刺治療而自行退出。治療組男13例，女16例；平均年齡(45.65±11.32)歲；平均病程(0.8±0.2)年。對(duì)照組男14例，女16例；平均年齡(46.05±13.45)歲；平均病程(0.8±0.1)年。2組患者在年齡、性別、病程、手術(shù)麻醉等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《結(jié)腸與直腸外科學(xué)》[3]擬定。①患者術(shù)后8 h尚未排尿；②癥狀：尿急，排尿困難或不能自行有效排空膀胱，下腹脹痛、拒按；③檢查：恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱；④尿液蓄積膀胱內(nèi)>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 ml，即診斷為術(shù)后尿潴留。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合脾腎兩虛夾瘀證：主癥：小便不通或點(diǎn)滴不爽；次癥：神疲乏力，食欲不振，腰膝酸軟，畏寒。舌脈：舌淡紅、苔薄白，脈弦澀。滿足主癥，兼具次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①肛腸科混合痔、肛裂、單純性肛瘺、急性化膿性膿腫進(jìn)行手術(shù)患者，符合術(shù)后尿潴留中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)中進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉；③年齡18～75歲；④愿意接受針刺治療并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心、肺、腎疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝性疾病的患者；②術(shù)前有泌尿系統(tǒng)疾病的患者；③合并有嚴(yán)重全身感染的患者；④意識(shí)障礙的患者；⑤術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組予針刺治療。取穴：氣海、關(guān)元、中極、太沖、三陰交。操作方法：患者取仰臥位，用75%乙醇常規(guī)消毒施術(shù)者雙手及施術(shù)部位，選用無菌毫針，氣海、關(guān)元直刺0.5～1寸，太沖直刺0.5～0.8寸，三陰交直刺1～1.5寸，中極針刺時(shí)針尖向下透刺曲骨，使針感可以到達(dá)會(huì)陰部，并引起下腹輕微收縮，注意針刺腹部穴位不可太深，防止刺傷膀胱。針刺手法采取瀉法，快速進(jìn)針，行針得氣后，留針30 min。

對(duì)照組予熱水袋熱敷并配合聽水流聲誘導(dǎo)排尿治療。操作方法：患者取仰臥位，將熱水袋放在患者神闕穴至恥骨聯(lián)合范圍熱敷，熱敷時(shí)長(zhǎng)30 min，可根據(jù)患者耐受情況做相應(yīng)調(diào)整，以患者自覺溫?zé)釣橐耍瑫r(shí)給患者聽水流聲誘導(dǎo)排尿。

1.4.2 觀察指標(biāo)①治療后初次排尿時(shí)間：患者開始治療為起點(diǎn)，至第1次自主解小便所用時(shí)間。②殘余尿量測(cè)定：所有患者治療前盡力自行排尿不出后，選擇院內(nèi)彩超機(jī)測(cè)殘余尿量。記錄治療前殘存尿量，經(jīng)治療首次排尿后再次記錄殘余尿量，殘余尿量小于100 ml視為排空尿液。③小腹脹痛評(píng)分：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中治療癃閉的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分。0分：無癥狀；1分：小腹?jié)M、脹；2分：滿悶、脹痛；3分：滿悶、脹痛明顯。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：小便通暢，癥狀及體征消失;有效：癥狀及體征改善;無效：癥狀及體征無變化[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對(duì)比治療組和對(duì)照組總有效率分別為89.66%和76.67%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者小腹脹痛評(píng)分對(duì)比2組治療前癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組癥狀評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且對(duì)照組評(píng)分低于治療組(P<0.05)，說明2組在改善術(shù)后尿潴留小腹脹痛方面均有療效，而治療組在改善小腹癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者小腹脹痛評(píng)分對(duì)比 (分，

2.3 2組患者殘余尿量對(duì)比將2組患者殘余尿量與治療前比較，2組患者殘余尿量均有明顯改善，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示2組治療方式均可以促進(jìn)尿液排出。治療后組間比較，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析出治療組患者殘余尿量改善較對(duì)照組明顯。見表3。

表3 2組患者殘余尿量對(duì)比

2.4 2組患者首次排尿時(shí)間對(duì)比2組治療后首次排尿時(shí)間對(duì)比：治療組(45.30±32.50)min，短于對(duì)照組的(81.76±19.42)min，P=0.034差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2組均可以改善術(shù)后尿潴留，治療組在起效時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

正常排尿需要依靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的配合，通過盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)及脊髓-丘腦通路、大腦皮層的調(diào)控，使膀胱逼尿肌、尿道括約肌及周圍肌肉配合完成排尿反射。當(dāng)逼尿肌松弛，膀胱緊張性下降，排尿反射消失，則會(huì)引起尿潴留。在手術(shù)過程中，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉阻滯陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)，使膀胱平滑肌收縮無力，術(shù)后神經(jīng)功能尚處于麻醉狀態(tài)不能立刻恢復(fù)，膀胱壁感覺感受器及脊髓傳導(dǎo)通路不敏感，無法引起膀胱逼尿肌收縮，術(shù)后排尿反射不能完成，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留。其次，肛門部神經(jīng)豐富，術(shù)中操作損傷肛周的肌肉、皮膚等組織易引起疼痛，刺激尿道括約肌痙攣收縮，加重排尿困難。術(shù)后傷口填塞物過多，壓迫周圍組織，引起尿道狹窄，進(jìn)一步使括約肌收縮，膀胱內(nèi)壓不能克服括約肌阻力，引起尿潴留。若患者心理壓力過大，緊張、恐懼等不良心理因素可使尿道括約肌收縮，進(jìn)一步引起排尿障礙。研究顯示[6]，針刺可以調(diào)節(jié)膀胱外周神經(jīng)、激活大腦皮層神經(jīng)元、促進(jìn)脊髓組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而保護(hù)膀胱功能。針刺時(shí)機(jī)體啟動(dòng)神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制，膀胱逼尿肌收縮，促進(jìn)小便排出，最終可使其解除尿潴留。有研究認(rèn)為[7]，針刺可以修復(fù)受損神經(jīng)，能夠使盆神經(jīng)的放電頻率提高，增強(qiáng)陰部神經(jīng)傳導(dǎo)性、興奮性，修復(fù)局部損傷的神經(jīng)。馮月寧等[8]通過研究認(rèn)為針刺治療尿潴留，其原理降低了膀胱排尿的閾值，并使膀胱的肌肉張力增加，壓力升高，促進(jìn)膀胱排尿。

在中醫(yī)理論中，正常人小便的形成與排泄，主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、肝的疏泄、腎與膀胱的氣化功能來調(diào)節(jié)，腎與膀胱氣化不利，尿液生成與排泄障礙。筆者認(rèn)為術(shù)后尿潴留主要證型為脾腎兩虛夾瘀證。術(shù)中麻醉作用及手術(shù)操作，使下焦受損，腎居下焦，與膀胱相表里，主氣化?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸捌洳●]，邪傷腎也”。《筆花醫(yī)鏡》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。然腎氣足則化，腎氣不足則不化。出氣不化，則閉塞下焦而為癃腫。小便之利，膀胱主之，實(shí)腎氣主之也”。指出癃閉的發(fā)生主要為腎氣受損、氣化失調(diào)，下焦受損，腎與膀胱氣化功能失調(diào)，膀胱開合失權(quán)，尿液的排泄發(fā)生障礙，形成癃閉。腎育元陰元陽(yáng)，脾受腎陽(yáng)溫煦蒸化，主運(yùn)化水濕?！陡登嘀髋啤と焉铩吩疲骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。下焦受損，致使腎陽(yáng)不足，脾臟失于溫煦，脾失健運(yùn)，脾之清氣不升，胃之濁氣不降，則易停濕困脾，使水液代謝受到影響。術(shù)中刀刃之傷使局部血絡(luò)受損，氣機(jī)不暢，停而成瘀，不通而痛。故肛腸科術(shù)后多以脾腎兩虛為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)將人體組織器官聯(lián)系成了一個(gè)有機(jī)的整體，是氣血運(yùn)行的通道。《靈樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”。說明針刺有通經(jīng)脈、調(diào)氣血的作用。清代潘偉如在《衛(wèi)生要求》中說：“人之臟腑經(jīng)絡(luò)血?dú)饧∪?，日有不慎，外邪干之則病。古之人以針灸為本……所以利關(guān)節(jié)和氣血，使速去邪”。說明可以通過針刺使氣血、經(jīng)脈通暢，起到驅(qū)邪療疾的作用。本研究選擇針刺治療術(shù)后尿潴留，在近部取穴、遠(yuǎn)端取穴的指導(dǎo)下，針刺腧穴選擇中極、關(guān)元、氣海、太沖、三陰交。其中中極為膀胱之募穴，足三陰、任脈之會(huì)，具有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的作用，能促進(jìn)膀胱的氣化功能，通利小便。關(guān)元為小腸之募穴，足三陰、任脈之會(huì)，針刺可培元固本、補(bǔ)益下焦，又為先天之氣海，可以鼓舞膀胱氣化，并能加強(qiáng)三陰交調(diào)節(jié)氣血的功用?！夺樉募滓医?jīng)》云：“胞轉(zhuǎn)不得溺，少腹?jié)M，關(guān)元主之”。有研究表明電針關(guān)元穴可能通過提高逼尿肌中α-SMA的表達(dá)，提高逼尿肌收縮[9]。三陰交為脾經(jīng)之腧穴，足三陰經(jīng)交會(huì)處，針刺該穴肝、脾、腎氣血皆調(diào)，調(diào)節(jié)水液代謝，并能行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)。氣海為肓之原穴，屬任脈，局部取穴，可以生發(fā)陽(yáng)氣，在治療腹脹痛的同時(shí)也能治療小便不利。太沖為足厥陰肝經(jīng)的穴位，選用該穴調(diào)理肝臟的疏泄功能，從而使膀胱氣化功能正常，小便通利。以上五穴聯(lián)用，以通調(diào)膀胱氣機(jī)為主，共奏健脾益腎、散瘀結(jié)、疏利氣機(jī)、通調(diào)水道的作用，使腎與膀胱氣化功能恢復(fù)，小便的生成與排泄正常。

綜上所述，針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留是發(fā)揮中醫(yī)特色的一種具體體現(xiàn)。此臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留效果明顯優(yōu)于熱敷誘導(dǎo)，能顯著改善患者的小腹脹痛癥狀，縮短首次排尿時(shí)間，促進(jìn)排尿，解除尿潴留，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，是一種安全速效的治療方法，值得在肛腸科推廣運(yùn)用。