南藥熱奄包聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

葉紅玉 劉洪波，2△ 張擎天 張 琦 尹雪嬌 趙喻敬

腰椎間盤突出癥(LumbarDisc Herniation，LDH)是指由于椎體老化，椎間盤髓核脫水，發(fā)生不同程度變性，導(dǎo)致力學(xué)上承載不穩(wěn)，引起髓核移位，壓迫周圍組織及相鄰脊神經(jīng)，引起腰痛或下肢痛的綜合病癥[1]。在臨床上，腰椎間盤突出癥是引發(fā)局部腰背部疼痛與下肢放射痛的重要因素，極易干擾患者的正常生活，降低患者的生活質(zhì)量。由于很多患者沒有達(dá)到手術(shù)指征，不能進(jìn)行手術(shù)治療，所以眾多患者堅持各種保守療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥是“痹證”的一種，大多認(rèn)為此病是因先天腎氣虧虛，以致稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，感受風(fēng)寒濕邪，久而久之，出現(xiàn)肝腎不足，終至氣血經(jīng)脈運(yùn)行受阻而發(fā)生腰腿疼痛。因此在治療時提倡補(bǔ)益肝腎。有研究顯示中藥熱奄包與中醫(yī)推拿治療均對腰椎間盤突出癥具有一定的效果，而南藥為南方地區(qū)的道地藥材，對跌打損傷有著獨特的療效，而市面上將南藥熱奄包應(yīng)用于筋骨疾病的論述尚不多，所以南藥熱奄包對腰痹人群的作用具有較高的研究價值。筆者以研究推拿治療基礎(chǔ)合用南藥熱奄包外敷治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效為研究內(nèi)容，研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料基于2019年10月—2020年12月80例在醫(yī)院門診接受腰椎間盤突出癥治療的患者。將這80例患者隨機(jī)分為2組，一組為對照組，另一組為觀察組，2組數(shù)量相同。對照組中有17例男性，23例女性；平均年齡(40.36±5.23)歲；平均病程(22.59±4.34)個月。觀察組中有男性18例，女性有22例；平均年齡(41.53±4.27)歲；平均病程(22.83±4.15)個月。對照組與觀察組患者的性別、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]：①癥狀：既往或出現(xiàn)慢性腰部疼痛病史；腰痛或疼痛放射至下肢，下肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)為麻木或疼痛；患者在進(jìn)行咳嗽、彎腰等增加腹腔壓力的活動時，出現(xiàn)癥狀加重，休息后緩解。②體征：仰臥位直腿抬高試驗(+)，或下肢肌力下降，或相應(yīng)皮膚感覺區(qū)域異常，或膝反射、腱反射較健側(cè)減弱等。③影像學(xué)檢查：符合臨床表現(xiàn)，X片有椎間隙或椎體曲度改變等表現(xiàn)，CT或MRI可見椎間盤的形態(tài)學(xué)改變及對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫程度。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分》[4]肝腎虧虛型表現(xiàn)：腰部活動受限，夜間疼痛加重，耳鳴，四肢酸軟、麻木。舌脈：舌苔黃，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期沒有進(jìn)行相關(guān)治療；完全自愿參與該研究；對知情同意書已署名。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：①使用一般推拿治療手法，患者采取體位為俯臥位，首先采用點揉法，沿脊柱從上到下逐個節(jié)段依次施法，直至尾骶部；②在局部病變部位采用掌按法，按壓5～6次；③雙掌成虛，使用固定頻率拍打患者腰部及腿部1～1.5 min。治療結(jié)束。每位患者3 d一次，15 d為一個療程。觀察組：上述推拿手法配合南藥熱奄包。熱奄包組成：杜仲、巴戟天、狗脊、大駁骨、五加皮、延胡索各20 g，伸筋草、牛大力、千斤拔、雞血藤、透骨草各30 g。將以上根莖及樹皮類藥物研磨成藥粉，全草類藥物保留，混合裝入棉紗布袋里，使用微波爐加熱3～4 min，溫度上升至70 ℃左右，取出后先使用毛巾包繞，在患部來回滾動，待藥袋溫度降至皮膚可耐受后，囑患者采取仰臥位，熱奄包平鋪于床上，使熱奄包與患者患病部位充分接觸，熱敷時間為20 min[5]。每天1次，15 d為一個療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)采用視覺度量疼痛評分(Visualanaloguescale，VAS)：用兩端標(biāo)有0和10的10 cm長的標(biāo)尺將疼痛分為從無痛到疼痛最劇烈的不同級別，患者在尺上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點，分值越大，疼痛強(qiáng)度越大。日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：由4個部分組成，根據(jù)患者的主觀癥狀、臨床體征、日?；顒幽芰桶螂坠δ軄碓u分，評分至高為29分，至低為0分，若分?jǐn)?shù)較低則表明受障礙及嚴(yán)重程度愈深。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)通過收集數(shù)據(jù)得出JOA評分，并計算治療改善率，依此評估患者的臨床療效。計算結(jié)果大于60%則視為顯效；若在25%～60%則視為有效；若小于25%則視為無效。注：計算公式為：治療改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分29-治療前評分)×100%。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法所收集之?dāng)?shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進(jìn)行相關(guān)研究分析，如果計量資料符合正態(tài)分布和方差齊，采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分及JOA評分治療后，2組之間的各項評分明顯較治療前改善，有差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且觀察組治療后的疼痛評分及JOA評分改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分及JOA評分對比 (分，

2.2 臨床療效治療后觀察組顯效的例數(shù)有17例，總有效例數(shù)為33例，總有效率達(dá)到82.5%，顯著優(yōu)于對照組(12,22，55.0%)。見表2。

表2 2組患者臨床療效對比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于“骨痹”的范圍內(nèi)，主由腎氣不足，或由復(fù)感風(fēng)寒濕熱等外邪，或由外傷跌打，出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，最終引起痹證。腎主骨，腎臟虛衰，骨髓生化難以為繼，骨量下降繼而導(dǎo)致骨骼空虛[6]。肝主筋，筋骨相依，筋強(qiáng)則使得骨骼愈加堅韌，繼而使得脊柱變得更加牢固，具有良好活動功能。因此在腰椎間盤突出癥的治療方面，應(yīng)以補(bǔ)肝益腎為主，筋骨兼顧，配合以活血行氣，散寒祛濕，方能取得理想的療效[7]。

熱奄包又稱中藥熱敷法，是中醫(yī)學(xué)外治法其中之一，在筋骨疾病應(yīng)用較為廣泛，其溫?zé)嶂?，能使覆蓋部位溫度升高，從而加速血液循環(huán)，既能擴(kuò)張局部血管，緩解深部組織充血與炎癥，緩解末梢的神經(jīng)承受的壓力，從而減輕疼痛；又可以提升藥物吸收率，發(fā)揮局部高效給藥的目的。茹光普[8]在傳統(tǒng)推拿手法基礎(chǔ)上配合中藥熱奄包外敷腰背，發(fā)現(xiàn)其能有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀。同時，由于藥物離子通過皮膚表層吸收，相比口服藥需要經(jīng)過肝臟解毒代謝，外敷的方法能有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

此次研究在傳統(tǒng)熱奄包療法中配入千斤拔、大駁骨、牛大力、巴戟天、雞血藤等南藥，在臨床治療中起到了更為突出的療效。其中巴戟天與檳榔、益智仁、砂仁并稱為四大南藥，具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛除風(fēng)濕的功效， Choi等[9]對巴戟天根部正丁醇提取物進(jìn)行層析分離水晶蘭苷，并通過熱板實驗及扭體鎮(zhèn)痛實驗，發(fā)現(xiàn)水晶蘭苷有確切的止痛、消炎作用。千斤拔具有祛風(fēng)濕，通絡(luò)活血，解毒的功效?，F(xiàn)代藥理表明[10]，千斤拔在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓等方面療效較好。Wang等[11]對千斤拔進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，千斤拔可以通過減少一種P物質(zhì)含量，從而減輕大鼠受損坐骨神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，并改善局部血流狀態(tài)。大駁骨能夠祛風(fēng)濕、活血?！兜V西中藥志》記大駁骨：“治跌打損傷。血瘀腫痛，風(fēng)濕痹痛”?，F(xiàn)代藥理研究證明[12]，大駁骨中的總黃酮，有明確抗炎鎮(zhèn)痛的功效。雞血藤具有調(diào)經(jīng)絡(luò)、止痹痛、活血養(yǎng)血的功效。張愛文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同極性雞血藤提取物均有相當(dāng)程度的抗炎因子。牛大力具有補(bǔ)腎培元、強(qiáng)筋健骨、通經(jīng)活絡(luò)之效。齊耀群等[14]研究發(fā)現(xiàn)，把牛大力多糖進(jìn)行相應(yīng)干涉，例如IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子會出現(xiàn)明顯下降，這樣實際上表明了牛大力是具有消炎的作用。這些南藥顯示出的強(qiáng)大抗炎鎮(zhèn)痛作用，對于腰椎間盤突出癥具體臨床癥狀的治療是極為有利的，有效緩解了椎間盤急性炎癥所導(dǎo)致的對神經(jīng)根及周圍結(jié)構(gòu)的壓迫。

熱奄包組方總以巴戟天、杜仲為君，兩者相合起到補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之效；牛大力、狗脊及千斤拔為臣，君臣相使可達(dá)到強(qiáng)筋活絡(luò)、祛風(fēng)利濕、益補(bǔ)肝腎的功效。以雞血藤、大駁骨、五加皮、延胡索、透骨草、伸筋草為佐使，舒筋止痛、行氣活血。全方配伍得當(dāng)，充分發(fā)揮其補(bǔ)肝腎、活氣血、通經(jīng)絡(luò)的功效。同時聯(lián)合相應(yīng)推拿治療，發(fā)揮物理治療的優(yōu)勢，直接從外部干預(yù)并糾正脊柱畸形，松解粘連的軟組織，緩解肌肉痙攣。

綜上所述，基于南藥的中藥熱奄包，既可以有效發(fā)揮中藥補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的獨特療效，同時也展示了熱奄包溫通經(jīng)脈、散寒化瘀、活血通絡(luò)的性能。經(jīng)過此次的試驗研究，治療后，2組之間各項評分明顯較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后疼痛評分及JOA評分改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)研究意義(P<0.05)，治療后，觀察組顯效17例，總有效例數(shù)為33例，總有效率達(dá)到82.5%，與對照組(12，22，55.0%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明南藥熱奄包聯(lián)合推拿治療的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單純推拿治療，腰椎間盤突出癥的臨床癥狀得到有效改善，臨床效果確切，且安全便捷，值得在臨床實踐中使用與推廣。