羚角鉤藤湯聯(lián)合氯吡格雷在急性腦梗死患者中的應用

郭少杰

（林州市中醫(yī)院腦病一科，河南 林州 456550）

急性腦梗死（Ac ute cerebral infarct，ACI）指多種因素作用下腦部發(fā)生血液供應障礙，致使神經(jīng)功能缺損、腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧的一種臨床綜合征，具有發(fā)病率、致殘率高的特點，多數(shù)患者伴隨偏癱、失語等神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，對日常生活能力造成嚴重影響[1]。早期積極治療是ACI治療宗旨，對患者預后十分關鍵。溶栓治療是ACI有效治療方式，但多數(shù)患者就診時已錯失最佳時間窗。氯吡格雷是ACI西醫(yī)治療主要藥物之一，能夠抑制血小板受體與二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）結合，發(fā)揮抗血小板聚集作用，預防血栓形成[2]。祖國醫(yī)學認為，ACI屬“中風”范疇，多因瘀、痰、火致使氣血失于流暢，導致腦絡受阻所致，以痰火瘀閉型較為常見。因此治療應以活血化瘀、清熱化痰、熄風解痙為原則。羚角鉤藤湯具有增液舒筋、清熱平肝功效，與上述治療原則相符，可在ACI治療中發(fā)揮重要作用[3]。目前關于氯吡格雷治療ACI基礎上加用羚角鉤藤湯的研究報道較少，基于此，本研究旨在探討羚角鉤藤湯聯(lián)合氯吡格雷在ACI患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。選取我院2019年1月—2020年7月收治的91例ACI患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組45例與觀察組46例。對照組中男性29例，女性16例；年齡39～63歲，平均年齡（50.94±3.97）歲；合并高血壓19例，糖尿病13例；發(fā)病至入院時間7～23 h，平均（15.46±2.81）h。觀察組中男性30例，女性16例；年齡39～63歲，平均年齡（50.91±3.95）歲；合并高血壓20例，糖尿病13例；發(fā)病至入院時間7～23 h，平均病程（15.49±2.83）h。兩組一般資料對比（P>0.05），有可對比性。家屬或本人簽署知情同意書。

1.2 診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準：符合ACI相關疾病診斷標準[4]。（2）中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]中痰火瘀閉型。主癥：偏身癱瘓、神志昏蒙、口舌歪斜；次癥：言語不利、面赤身熱、口臭、飲水嗆咳、頭暈目眩；舌紅，脈弦數(shù)；符合上述主癥2項或1項主癥兼2項次癥即可確診。

1.3 納入及排除標準：（1）納入標準：①符合上述診斷標準；②發(fā)病至就診＜24h；③非過敏體質。（2）排除標準：①原發(fā)性肝、腎、心等器官功能衰竭；②合并消化道出血；③有酒精濫用史；④既往有ACI病史。

1.4 方法：兩組均予以常規(guī)治療，包括營養(yǎng)腦細胞、呼吸支持、控制血壓、調脂穩(wěn)斑等對癥措施；口服阿司匹林片（河北金磚藥業(yè)有限公司，批號：20181203，規(guī)格：50mg）100mg/次，1次/d。

1.4.1 對照組：口服氯吡格雷片（Actavis Group PTC ehf，批準文號：H20140965，規(guī)格：75mg）治療：75mg/次，1次/d，持續(xù)治療14 d。

1.4.2 觀察組：對照組基礎上加用羚角鉤藤湯治療，處方：鉤藤20g，膽南星10g，羚羊角3g，黃連10g，郁金15g，竹瀝15g，石決明10g，赤芍15g，桃仁15g，甘草6g，石菖蒲15g，牛膝15g，法半夏15g。以水煎煮2次，100mL/次，將2次藥液混合分早晚溫服。持續(xù)治療14d。

1.5 臨床療效判定標準：根據(jù)相關指南[6]，評定患者治療14 d后療效。治愈：肌力＞Ⅳ級，臨床癥狀基本消失，日常工作、生活能力恢復，無癱瘓；顯效：肌力Ⅲ～Ⅳ級，生活可自理，但肢體略感麻木，癱瘓恢復明顯但未完全恢復；好轉：肌力Ⅱ級，生活可自理，仍無工作能力；無效：未達上述標準。

總有效率=（治愈+顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 觀察指標：①神經(jīng)功能：應用改良Rankin評分（Modified Rankin Scale，MRS）[7]評估患者治療前、治療14 d后神經(jīng)功能，量表分值為0～5分，0分代表完全無癥狀，5分代表嚴重殘障，分值越高代表神經(jīng)功能越差。②日常生活能力：應用Barthel指數(shù)（BI）[8]評估患者治療前、治療14 d后日常生活能力，包括進食、行走、穿衣等10項內容，總分100分，分數(shù)越高代表日常生活能力越強。③不良反應：統(tǒng)計治療期間兩組發(fā)生腹痛、惡心嘔吐、黑便情況。

1.7 統(tǒng)計學方法：采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效：觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 [n（%）]

2.2 神經(jīng)功能：治療前，兩組MRS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組MRS評分均降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對比（±s，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能對比（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 46 4.17±0.62 1.73±0.89 15.257 ＜0.001對照組 45 4.19±0.59 2.37±1.51 7.531 ＜0.001 t值 0.158 2.470 P值 0.875 0.015

2.3 日常生活能力：治療前，兩組BI指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組BI指數(shù)均升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者日常生活能力對比（±s，分）

表3 兩組患者日常生活能力對比（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 46 43.89±3.01 82.85±7.64 31.871 ＜0.001對照組 45 43.94±2.97 71.92±8.17 21.591 ＜0.001 t值 0.080 6.593 - -P值 0.937 ＜0.001 - -

2.4 不良反應：兩組不良反應對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.976）。見表4。

表4 兩組患者不良反應對比 n（%）

3 討論

ACI與腦動脈管腔狹窄、斑塊脫落、血液黏度等多種原因共同作用相關，ACI病發(fā)后，隨著梗死時間不斷延長，凝血功能長時間異常情況下，易導致血栓擴大，致使神經(jīng)缺損呈階梯式發(fā)展。因此，第一時間對患者進行抗凝、擴容、抗血小板等治療，及時解除患者血管阻塞是ACI治療的關鍵。

研究表明，血小板聚集在ACI發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，早期予以抗血小板藥物能夠有效抑制血小板聚集，進而解除患者血管阻塞，防止再閉塞發(fā)生[9]。阿司匹林可通過對血小板環(huán)氧酶抑制作用，減少血栓素A2生成，進而抑制血小板聚集。氯吡格雷能夠通過抑制ADP介導的糖蛋白復合物活化以及血小板受體與ADP結合，發(fā)揮出抑制血小板活性作用，且氯吡格雷藥物作用時間持久，與血小板壽命相關，不具有劑量依賴性，兩種藥物聯(lián)合可有效增強抗血小板作用，解除血管阻塞，預防血栓形成，成為治療ACI的常見用藥方案[10]。中醫(yī)學認為，ACI屬中醫(yī)“中風”范疇，因風、痰、瘀、火等所致腦絡受阻，引發(fā)臟腑氣血逆亂、陰陽失調、腦脈痹阻，急性期以標實為主，應先治其標，緩則治其本[11]。目前，中西醫(yī)結合治療ACI受到越來越多的關注，期望達到進一步提升療效的目的。本研究結果顯示，觀察組總有效率較對照組高，治療后觀察組MRS評分低于對照組，且觀察組BI指數(shù)高于對照組，提示羚角鉤藤湯聯(lián)合氯吡格雷用于ACI治療中，可改善患者神經(jīng)功能，促進日常生活能力改善，療效更為顯著。分析其原因在于，羚角鉤藤湯中鉤藤、羚羊角可熄風解痙、清熱平肝，二者共為君藥；配伍臣藥石決明、膽南星、黃連、竹瀝、法半夏，石決明可強化熄風涼肝功效，膽南星、黃連、竹瀝、法半夏具有熄風定驚、清熱解毒、燥濕化痰的功效；痰火瘀血導致痹阻清竅，故以赤芍、桃仁、郁金、石菖蒲、牛膝為佐藥，赤芍可清熱涼血，桃仁可活血化瘀，加石菖蒲、郁金以開竅豁痰，加牛膝則引血下行；甘草為使藥，可補脾益氣，調和諸藥，全方配伍得當，共奏熄風解痙、清熱化痰、活血化瘀功效?，F(xiàn)代藥理證實，鉤藤具有抗血管痙攣、腦保護的作用，對神經(jīng)功能恢復有積極作用；羚羊角可調控血壓、改善腦循環(huán)，在腦血管疾病治療中的作用已得到證實，對疾病轉歸有積極意義[12]。羚角鉤藤湯與氯吡格雷聯(lián)合使用，可進一步促進療效提升，改善神經(jīng)缺損，提升善患者日常生活能力。本研究結果還顯示，兩組不良反應對比未見顯著差異，提示羚角鉤藤湯聯(lián)合氯吡格雷治療ACI并不會增加不良反應，具有良好安全性。

綜上所述，羚角鉤藤湯聯(lián)合氯吡格雷治療ACI療效更為顯著，可有效改善神經(jīng)功能，促進日常生活能力提升，且安全性較高。