不同模式腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血效果對比

翟廣超

（魯山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 魯山 476300）

高血壓性腦出血患者多存在惡心、嘔吐、躁動(dòng)等癥狀，隨著血腫不斷增大，還易使患者出現(xiàn)呼吸困難甚至昏迷，威脅患者生命安全[1]。傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除手術(shù)具有手術(shù)視野清晰，血腫清除效果好等優(yōu)點(diǎn)，但對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，易加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加患者術(shù)后致殘風(fēng)險(xiǎn)[2]。腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在高血壓性腦出血治療中具有重要的地位[3]。準(zhǔn)確、安全的穿刺是保證腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療效果的關(guān)鍵，但CT對穿刺位置定位準(zhǔn)確性較差，加上術(shù)者操作偏差，易造成穿刺位置偏離理想線路，影響手術(shù)效果[4]。近年來，隨著3D生物打印技術(shù)與數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)在臨床疾病治療中得到廣泛的應(yīng)用[5]。基于此，本研究旨在探討高血壓性腦出血采用不同模式腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年7月—2020年5月我院收治的86例高血壓性腦出血患者臨床資料，將采用CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療的43例患者納入對照組，將采用3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療的43例患者納入觀察組。對照組中男性21例，女性22例；年齡35～68歲，平均年齡（51.52±4.29）歲；其中19例殼核出血，17例丘腦出血，2例皮層下出血，5例尾狀核出血。觀察組中男性23例，女性20例；年齡34～68歲，平均年齡（51.46±4.25）歲；其中18例殼核出血，18例丘腦出血，3例皮層下出血，4例尾狀核出血。兩組一般資料比較（P>0.05），具有可對比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜72h的患者；首次發(fā)病的患者；④臨床資料完整的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管畸形、顱內(nèi)腫瘤或其他頭部外傷的患者；②近期服用過抗凝藥物的患者；③嚴(yán)重感染性疾病的患者；④既往存在腦部手術(shù)史的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：于CT引導(dǎo)下行腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)，具體為：患者行氣管插管全麻，采用多層螺旋CT系統(tǒng)（深圳安科高技術(shù)股份有限公司，型號：ANATOM 64）對患者頭部進(jìn)行掃描，將掃描數(shù)據(jù)傳送至定位導(dǎo)航儀，對患者血腫位置、結(jié)構(gòu)及層次進(jìn)行確定，以血腫面積最大層面中心點(diǎn)于體表的投影點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，切開頭皮2～3cm，暴露顱骨，用電鉆鉆開顱骨，用長度合適的腦穿刺針按照CT提示方向及深度對血腫位置進(jìn)行穿刺，穿刺成功后退出針芯，接引流管，緩慢抽吸血腫液，抽吸完畢后用生理鹽水對引流管內(nèi)血腫進(jìn)行反復(fù)沖洗，再向血腫腔注入尿激酶（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20180102，規(guī)格：1萬單位）2萬單位及生理鹽水3mL液化血腫部位，閉管3h后開放引流，術(shù)后每日抽吸血腫液，沖洗血腫腔，并注入尿激酶液化血腫。待血腫引流量＞80%，且引流液顏色澄清后拔除引流管。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、降顱壓治療。

1.3.2 觀察組：采用3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)。具體為：對患者進(jìn)行頭顱CT掃描，并將掃描結(jié)果傳入計(jì)算機(jī)3D-Slicer軟件進(jìn)行三維重建，重建重點(diǎn)包括患者顱骨、顱內(nèi)血腫、腦組織、頭面部皮膚、顴弓、鼻梁、外耳道、耳廓等，并使用布爾邏輯運(yùn)算理念模擬穿刺通道，分析穿刺通道與周圍組織、血管的關(guān)系，構(gòu)建手術(shù)導(dǎo)板及導(dǎo)管模型，經(jīng)顳葉穿刺的手術(shù)導(dǎo)板定位位置選擇患者患側(cè)外耳道、眉弓或乳突，導(dǎo)管需避開側(cè)裂處血管，經(jīng)額葉穿刺的手術(shù)導(dǎo)板定位位置選擇患者雙側(cè)眉弓及鼻根等骨性標(biāo)記點(diǎn)，導(dǎo)管需避開額竇，選取血腫最大層面處的皮膚透射點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。使用3D打印機(jī)逐層打印，打印完畢后對模型穿刺通道與患者顱腦CT進(jìn)行核對，確保無誤后方可使用。對患者行氣管插管全麻，將3D導(dǎo)板模型放置于術(shù)區(qū)，用龍膽紫根據(jù)模型上的穿刺通道標(biāo)記患者顳部或額部穿刺點(diǎn)，取下模型，對術(shù)區(qū)消毒鋪巾，做長2～3cm的切口，暴露顱骨，用電鉆鉆開顱骨，再將模型用無菌薄膜包好后放于術(shù)區(qū)，將穿刺引流管沿模板上的導(dǎo)管緩慢穿入血腫腔至術(shù)前設(shè)計(jì)深度，穿刺成功后去除模板抽吸血腫液，血腫液抽吸方法及后續(xù)操作同對照組。

1.4 評價(jià)指標(biāo)：①腦代謝指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后5d采用多參數(shù)病人監(jiān)護(hù)儀（深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司，型號：UP-8000）測定患者腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、腦氧攝取率（Cerebral Oxygen Extraction Rate，CEO2）水平。②穿刺情況：術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT，觀察引流管頭端與理想靶點(diǎn)的距離，以穿刺點(diǎn)位于血腫中心為穿刺精準(zhǔn)，位于血腫邊緣及血腫外為穿刺不精準(zhǔn)。③血腫清除效果：分別于患者術(shù)前、術(shù)后5d進(jìn)行頭顱CT掃描，計(jì)算血腫清除率，血腫清除75%以上為有效。

血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘留血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（年齡、腦代謝指標(biāo)水平）以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別、出血部位、穿刺情況、血腫清除效果）用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦代謝指標(biāo)：術(shù)后5d，兩組患者CPP、CEO2水平較術(shù)前升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腦代謝指標(biāo)水平對比（±s）

表1 兩組患者腦代謝指標(biāo)水平對比（±s）

注：與同組術(shù)前對比，a P<0.05；與對照組術(shù)后5d對比，b P<0.05。

組別 n 時(shí)間 CPP（mmHg） CEO2（%）觀察組 43 術(shù)前術(shù)后5d 47.26±4.15 25.76±3.18 62.48±4.55ab 36.08±3.34ab對照組 43 術(shù)前術(shù)后5d 47.39±4.23 25.85±3.21 58.31±4.42a 32.26±3.25a

2.2 穿刺情況：觀察組穿刺精準(zhǔn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.074，P＝0.044）。見表2。

表2 兩組穿刺情況對比 [n（%）]

2.3 血腫清除效果：術(shù)后5d，觀察組中有效血腫清除41例，血腫清除有效率為95.35%，對照組中有效血腫清31例，血腫清除有效率為72.09%，兩組患者血腫清除有效率對比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.532，P=0.004）。

3 討論

高血壓病常導(dǎo)致腦部小動(dòng)脈出現(xiàn)纖維與玻璃樣變性、局灶性缺血、出血及壞死等病理性變化，從而使血管壁因強(qiáng)度下降出現(xiàn)一定擴(kuò)張，形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)患者血壓受體力、腦力活動(dòng)過度、情緒激動(dòng)等因素影響出現(xiàn)急劇上升時(shí)，易導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血，形成高血壓性腦出血，威脅患者生命安全[7]。腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)是臨床常用治療方法，無需切開患者顱骨即可進(jìn)行手術(shù)操作，密閉性好，手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少感染情況的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。但術(shù)中穿刺為術(shù)者徒手盲穿，常規(guī)CT定位準(zhǔn)確性較差，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺或技術(shù)水平不高，易造成穿刺不準(zhǔn)、反復(fù)穿刺情況的出現(xiàn)，影響血腫清除效果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。因此，臨床需選擇更加安全、有效的輔助工具輔助手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5d，兩組患者CPP、CEO2水平高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，觀察組患者穿刺精準(zhǔn)率高于對照組，術(shù)后5d，兩組患者血腫清除有效率對比，觀察組更高，表明與CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)相比，3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)可提高高血壓腦出血患者穿刺精準(zhǔn)率及血腫清除率，改善患者腦代謝水平。分析原因在于，高血壓性腦出血位置較深，穿刺通道較長，穿刺引流管難以沿假象穿刺通道對血腫位置進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，易偏離血腫中心，影響引流效果[10]。3D打印技術(shù)利用數(shù)字化模型對患者顱骨、腦組織、血腫位置等進(jìn)行三維重建，利于術(shù)者對患者腦血管解剖特點(diǎn)進(jìn)行清晰、直觀掌握，且可避開重要功能區(qū)及血管進(jìn)行導(dǎo)板穿刺通道設(shè)計(jì)，從而減少穿刺過程中對周圍組織、血管造成的損傷[11-12]。此外，在導(dǎo)板制作過程中可準(zhǔn)確測量手術(shù)穿刺角度及深度，可避免術(shù)者盲穿偏離穿刺理想路線，利于穿刺引流管準(zhǔn)確達(dá)到血腫中心進(jìn)行引流，從而提高穿刺成功率及血腫清除效果，縮短引流時(shí)間，促進(jìn)患者腦代謝改善[13]。

綜上所述，與CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)相比，3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)可提高高血壓腦出血患者穿刺精準(zhǔn)率及血腫清除率，改善患者腦代謝水平，值得臨床推廣。