腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

趙自輝

山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276002

老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者由于圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛等因素影響，術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙（POCD），對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)存在不利影響[1-2]。近年來(lái)研究指出，對(duì)患者采用多模式鎮(zhèn)痛方案，能夠在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。 腰方肌阻滯是近年來(lái)超聲引導(dǎo)下一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，將局麻藥物注射至腰方肌周?chē)?，?jīng)胸腰筋膜擴(kuò)散，起到區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛的效果，并可緩解部分內(nèi)臟疼痛，有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者圍術(shù)期疼痛[4-5]。 術(shù)后認(rèn)知功能障礙與手術(shù)應(yīng)激、麻醉方式、麻醉管理、圍術(shù)期疼痛及早期炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。為改善患者預(yù)后，該次研究選擇2019年6月—2021年5月收治的老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者102例，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，探討腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者102 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)以及腹腔鏡手術(shù)指征[6]；年齡60～80 歲；ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，BMI 18～25 kg/m2；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分>24 分； 對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行輔助放化療者；合并重要器官功能障礙者；合并原發(fā)性精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。 該研究已申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。 對(duì)照組51 例，男26 例，女25 例；年齡61～80 歲，平均（71.20±3.62）歲；受教育年限3～13年，平均（6.65±1.84）年。 研究組51 例，男27 例，女24 例；年齡62～80 歲，平均（71.12±3.74）歲；受教育年限2～13年，平均（6.67±1.12）年。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用全身麻醉，靜注咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193339，規(guī)格：1 mL:5 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL:20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL:0.5 mg）2～4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL:50 mg）0.6 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機(jī)械通氣，靜脈輸注丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL:200 mg）與瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg），吸入1%～2%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL），間斷靜注順阿曲庫(kù)銨 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）維持肌松。 術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)，維持在40～50 范圍內(nèi)。 研究組采用腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)前患者取側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭放在患者髂嵴上方，采用平面內(nèi)進(jìn)針，針頭到達(dá)腰方肌與腰大肌之間， 注入0.375%羅哌卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL：75 mg）20 mL。 同樣方法行對(duì)側(cè)腰方肌阻滯， 觀(guān)察15 min 后測(cè)試麻醉平面，之后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，麻醉方法同對(duì)照組。

術(shù)后兩組均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛：2 μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）+托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050535，規(guī)格：1 mL:5 mg）10 mg 加生理鹽水稀釋至100 mL。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①記錄切皮前、 切皮后5 min 平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；②檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后6 h 血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采集患者空腹靜脈血預(yù)處理后采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。③分別于術(shù)后6、24 h 對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS），分值0～10 分，分值越高患者疼痛越嚴(yán)重；分別于術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者認(rèn)知功能評(píng)分，總分30 分，分值越高表示認(rèn)知功能越好；④統(tǒng)計(jì)兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

切皮前兩組MAP、HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切皮后5 min，研究組MAP、HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別MAP（mmHg）切皮前 切皮后5 min HR（次/min）切皮前 切皮后5 min對(duì)照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值87.12±5.44 88.45±5.37 1.243 0.217 102.20±5.20 89.04±5.13 12.866<0.001 64.95±6.84 65.12±7.06 0.124 0.902 83.84±3.31 67.52±3.05 26.668<0.001

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)比較

術(shù)前兩組CRP、Cor、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后6 h CRP、Cor、IL-6 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后6 h Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后6 h 3.84±1.25 3.94±1.19 0.414 0.680 27.95±4.42 20.13±4.23 9.128<0.001 320.26±34.14 321.87±35.02 0.235 0.815 482.00±32.16 420.28±29.57 10.089<0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后6 h 61.67±4.52 62.61±5.23 0.971 0.334 162.35±8.92 132.21±7.80 18.165<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及認(rèn)知功能比較

研究組術(shù)后6、24 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 研究組術(shù)后1、3 d 患者M(jìn)MSE 評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表3。 研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為5.88%（3/51），低于對(duì)照組23.53%（12/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.331，P=0.012）。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及認(rèn)知功能比較[（±s）,分]

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及認(rèn)知功能比較[（±s）,分]

組別VAS 評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后24 h MMSE 評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值3.58±1.14 2.52±0.43 6.213<0.001 3.02±0.43 2.13±0.15 13.956<0.001 23.23±1.52 25.96±1.18 10.132<0.001 24.56±0.15 26.96±0.32 48.497<0.001

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于老年患者， 文獻(xiàn)報(bào)道60 歲以上老年人腹部外科手術(shù)1 周發(fā)生率為25%，術(shù)后3 個(gè)月發(fā)生率仍高達(dá)10%[7]。研究表明，良好的麻醉管理及鎮(zhèn)痛能夠減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。腰方肌阻滯則屬于新型的腹部軀干阻滯技術(shù)， 阻滯平面可到達(dá)T7～L1，藥物可在胸腰筋膜、椎旁間隙擴(kuò)散，進(jìn)而可阻滯該區(qū)域的交感神經(jīng)， 有利于減輕內(nèi)臟疼痛與腹壁切口疼痛，且作用時(shí)間長(zhǎng)，能夠持續(xù)至術(shù)后24～48 h[8－9]。腰方肌阻滯與全身麻醉的聯(lián)合應(yīng)用，既能夠減少全麻藥物的用量，又能夠減輕患者的術(shù)后疼痛，并減少鎮(zhèn)痛藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)， 故有利于改善患者預(yù)后[10－11]。既往研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)后患者外周炎癥因子被激活， 術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙與術(shù)后疼痛、全身炎癥反應(yīng)相關(guān)，積極防治術(shù)后疼痛有助于降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

該研究結(jié)果中，研究組切皮后5 min 的MAP、HR水平分別為（89.04±5.13）mmHg、（67.52±3.05）次/min，低于對(duì)照組（P＜0.05），提示全麻聯(lián)合腰方肌阻滯能夠維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 因?yàn)檠郊】勺铚桓猩窠?jīng)，抑制痛覺(jué)傳輸，故而患者生命體征更為穩(wěn)定[12]。 牟俊英等[13]研究中，觀(guān)察組聯(lián)合腰方肌阻滯后，切皮后5 min 的MAP、HR 水平分別為（78.93±5.61）mmHg、（80.77±6.18）次/min，低 于 對(duì) 照 組（P<0.05），佐證該方案對(duì)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用。 腰方肌阻滯聯(lián)合全麻后， 圍術(shù)期全麻用藥量減少，特別是阿片類(lèi)藥，而阿片類(lèi)藥物可引起腦記憶和認(rèn)知功能障礙， 提示腰方肌阻滯對(duì)認(rèn)知功能有保護(hù)作用。單純?nèi)槭中g(shù)患者應(yīng)激水平高，尤其以老年患者顯著，應(yīng)激引起循環(huán)血液中皮質(zhì)醇濃度升高，而皮質(zhì)醇會(huì)對(duì)海馬細(xì)胞造成可逆或不可逆損害， 亦可導(dǎo)致記憶功能損害[14]。 C 反應(yīng)蛋白是一種非特異性急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，同認(rèn)知功能有顯著的相關(guān)性。血漿IL-6 是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中最靈敏、最重要的促炎性細(xì)胞因子，其水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，研究組血漿IL-6 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腰方肌阻滯能夠抑制炎性反應(yīng)。 該研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6 h CRP、Cor、IL-6 水平分別為（20.13±4.23）mg/L、（420.28±29.57）nmol/L、（132.21±7.80）pg/mL，均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示該方案可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)。 王辰[15]研究中，術(shù)后6 h 腰方肌阻滯 干 預(yù)A 組CRP、Cor、VAS 評(píng) 分 分 別 為 （28.24±6.05）mg/L、（232.05±33.35）ng/L、（1.53±0.69）分，均小于對(duì)照組（P＜0.05），佐證該方案對(duì)減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)的作用。

MMSE 是臨床常用的評(píng)估認(rèn)知功能障礙的工具之一， 應(yīng)激反應(yīng)與疼痛是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的重要原因。通過(guò)腰方肌阻滯，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛，同時(shí)也能夠通過(guò)肽類(lèi)分子阻滯痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)免疫系統(tǒng)的激活，促進(jìn)海馬神經(jīng)元生成，故能提高空間認(rèn)知能力[16-17]。該研究中，研究組術(shù)后6、24 h 的VAS 評(píng)分分別為（2.52±0.43）分、（2.13±0.15）分，均低于對(duì)照組（P＜0.05），研究組術(shù)后1、3 d 的MMSE評(píng)分分別為（25.96±1.18）分、（26.96±0.32）分，均高于對(duì)照組（P＜0.05），研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為5.88%（3/51）， 低 于 對(duì) 照 組23.53%（12/51）（P ＜0.05）。 該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)腰方肌阻滯聯(lián)合全麻可改善老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD 發(fā)生率，這與顧曉蕾等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述， 對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采用腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，增強(qiáng)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，改善患者的認(rèn)知功能，降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。