關于心臟支架的9個真相

●北京友誼醫(yī)院心血管中心 王剛 劉銳鋒 高紅麗 李虹偉

心臟支架是治療冠心病的有效手段之一，但對于體內植入支架，有人猶豫、抵觸，甚至恐懼。為使大家更好地了解支架手術，本文對患者的常見問題進行解答。

1.支架和搭橋該如何選擇？

支架手術的優(yōu)點是風險相對較低，創(chuàng)傷小、恢復快，住院時間短，可重復性強，如果支架狹窄了可以再次介入干預。循證醫(yī)學證據認為，支架手術雖然不能改善穩(wěn)定性冠心病的預后和延長壽命，但能明顯減少心絞痛發(fā)作的次數和頻率，緩解心絞痛癥狀，提高患者生活質量。缺點是并不適合所有的嚴重復雜病變，以及有再狹窄和支架血栓的問題。

搭橋手術的優(yōu)點是可以處理不適合支架植入的復雜病變，對于糖尿病合并多支病變的病人能改善預后，若合并心臟瓣膜疾病可以同時處理。缺點是開胸手術相對創(chuàng)傷較大，恢復慢，住院時間較長，手術風險相對高一些；搭橋血管也有閉塞的問題，很難二次開胸搭橋。10年暢通率，動脈橋血管可達90%左右，靜脈橋較低，約在30%～70%，部分中青年患者10年后可能面臨橋血管閉塞、癥狀復發(fā)的情況。

選擇搭橋還是支架，主要根據冠脈造影以及病人的具體情況綜合判斷。急性心梗越早，開通閉塞血管越好，首選支架植入。單支病變或較輕的多支病變，首選支架；相對不復雜的左主干病變，也可以考慮支架；若患者嚴重多支病變或者合并左主干病變，身體條件能耐受開胸手術，冠脈搭橋是更佳的選擇。

總之，支架和搭橋不能簡單說哪個更好，應根據每個病人的臨床和病變特點，合理選擇治療手段。

急性心肌梗死的病人在癥狀發(fā)作12 小時以內接受支架介入治療是救命的。時間就是心肌，時間就是生命！急性心肌梗死越早開通血管，心肌壞死越少，生存率越高，死亡率越低，預后越好。術前談話時家屬盡量不要猶豫不決，每延誤一分鐘，都會將病人置入危險之地。

2.血管狹窄70%～80%，需要放支架嗎？

是否需要放支架，主要取決于是否有心肌缺血的客觀證據以及缺血和狹窄的相關性。如果有心絞痛發(fā)作，應該做；如果斑塊不穩(wěn)定，應該做，斑塊穩(wěn)定與否需要介入醫(yī)生綜合評估（IVUS 或OCT 成像）；如果雖然平時沒有癥狀，但是有心肌缺血的證據（心肌核素、平板運動、FFR檢查），應該做。而如果沒有任何癥狀，無心肌缺血證據，斑塊穩(wěn)定，可以先不做支架，強化冠心病二級預防藥物治療，把血壓、血脂、血糖控制好，定期心內科復查。

3.支架后能做核磁共振嗎？

目前制作冠脈支架的主要材料是鈦、鎳、鈷、鉻等合金材料，都是弱磁性或者無磁性材料。無磁性材料在植入支架的當時就可以進行核磁檢查。弱磁性材料目前專家共識認為；在植入6～8 周后進行核磁檢查也是沒有問題的。

所有市面上的冠脈支架產品說明書都注明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動脈支架（2007年前）可能存在弱磁性，其他支架產品在≤3.0T 的磁共振檢查中都是安全的。

4.支架術后可以正?；顒訂?？

不少患者支架術后存在認識誤區(qū)，一是感覺病好了，不當回事，隨便運動；二是心理負擔重，謹小慎微，基本不運動。其實，適量運動對冠心病患者是有益的，可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼的力量，還可以促進心臟血管再生，提升心肺功能。

運動的時機主要與患者臨床情況有關，如是不是急性心梗、心功能的狀態(tài)、圍術期有無嚴重并發(fā)癥等。如身體允許，應盡早開始運動，建議進行有氧運動，并以循序漸進、不過度勞累為原則。在運動中如出現胸悶、胸痛、心慌氣短、乏力，應立刻停止。

可以做運動平板實驗來科學評估心肺功能，明確不同患者的最大安全運動量，然后循序漸進地運動。

5.支架會生銹、變形或有壽命期限嗎？

支架采用的都是不銹鋼合金材料，具有很強的支撐力和耐腐蝕性，不會生銹和塌陷。

術中球囊擴張支架時所給予的高壓力使支架緊緊地鑲嵌于冠脈壁上，支架植入人體后會逐漸被血管內膜覆蓋，成為血管壁的一部分，二者融為一體，無法再取出來，因此也不會發(fā)生松動、移位的情況。

支架植入后沒有所謂的有效期或使用壽命一說，但是術后如果不重視服藥、改善生活方式以及控制危險因素，發(fā)生支架內再狹窄的風險會增加。也有少數患者在本身依從性很好的情況下，仍可能因個人體質的原因發(fā)生支架內再狹窄，此時可以用切割球囊、藥物球囊再次把血管擴張開通，也可以通過外科搭橋的辦法，恢復堵塞的血管遠端血液供應。

6.植入支架后為何還不舒服？

支架術后可能出現心前區(qū)不適或疼痛，原因可能有二：

一是支架作為異物膨脹支撐在冠脈內，猶如安裝假牙一樣會有不適感，加上病人心理上過度緊張而出現心前區(qū)疼痛不適，但與術前心絞痛完全不同，心電圖檢查結果是正常的，短期內可自愈。

二是術后并發(fā)急性血管閉塞，冠脈內血栓形成或急性心肌梗死。此種情況需要急診冠脈造影確診及急診再次介入治療才能治愈。此外還可能出現腹脹、腰痛、惡心、嘔吐及失眠等癥狀，一般1～3天就會消失。

7.支架術后需要終生服藥嗎？

支架解決的是狹窄最嚴重的冠脈，只是解除了冠脈物理狹窄，動脈硬化病變并沒有消除，支架術后需要終身吃藥。

吃藥的目的有兩個，一是防止支架處再狹窄，二是防止其他部位血管動脈硬化再加重以及正常血管出現新的動脈硬化。

另外，心肌梗死患者還需要服用抑制心臟重構、防治心衰的藥物，改善不良生活方式、控制血壓、血脂和血糖等危險因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調脂藥。大部分藥物需要終生服藥。

8.服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現瘀斑、胃部不適、消化道出血怎么辦？

支架術后需要長期服用阿司匹林，至少1年服用氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板預防支架血栓。這些藥最常見的副作用就是出血。

出血點較少較局限，短時間內自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果范圍大、長時間不消退，甚至出現大片瘀斑，建議及時到醫(yī)院就診，評估發(fā)生嚴重內臟出血的風險。另外，還需注意觀察有無黑便、血尿等內出血的情況。

對于既往有胃潰瘍或反流性食管炎等胃腸道疾病的患者可以加用質子泵抑制劑（PPI）類藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑抑制胃酸，保護胃黏膜。

注意不能擅自停藥，要由醫(yī)生決定是否減藥、停藥或換用其他藥物，以盡可能降低支架血栓風險。

近期拔牙、活檢、內鏡檢查或外科手術的患者也不能隨便自行停藥，需要聽從心內科醫(yī)生的建議。應盡量將手術等操作安排在支架術后6～12 個月后，這時停用抗血小板藥后，支架血栓的風險相對低一些。

9.支架術后多久來醫(yī)院復查？

術后1月、3月、6月、1年定期門診復查，病情變化隨時就診復查。每次門診開藥時，要隨時跟醫(yī)生保持溝通，由醫(yī)生決定需要復查什么。

隨著年齡的增長，患者的血壓、血糖和血脂等會出現變化，要定期復查各項指標，確保血糖、血脂和血壓達標。老年患者?；加卸喾N疾病，合并用藥可能產生相互影響，要監(jiān)測藥物的副作用，比如他汀類藥物引起的肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細胞降低等副作用。

患過心肌梗死或心功能有問題的患者，要定期復查超聲心動圖，評價心功能以及心臟結構有無變化。若心絞痛癥狀復發(fā)，則需復查冠脈造影，評價是否發(fā)生支架內再狹窄或其他血管病變進展等。

（網易/醫(yī)學新觀念）