糖胖病的精準(zhǔn)治療

●同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院教授 鄒大進(jìn)

臨床病例28歲的姑娘魏萍（化名），滿面愁容地來到我的診室，慢慢訴說著她的病情：魏萍自14 歲青春期發(fā)育開始，食欲增加，也不運(yùn)動，體重逐年增加，至17歲時(shí)已達(dá)65千克，可她的身高只有1.58 米。漸漸地原來正常的月經(jīng)也經(jīng)常推遲，大約45天才來，身上的汗毛也慢慢增多。20歲時(shí)被診斷為多囊卵巢綜合征。可是她并未重視，結(jié)婚2年仍未懷孕。老公非常著急，帶她檢查發(fā)現(xiàn)其空腹血糖為10.5 毫摩/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.8%，血脂與血清胰島素皆增高。

毫無疑問，她已患上了2 型糖尿病。當(dāng)時(shí)測其體重竟達(dá)72 千克，其中體脂占了50%。我給的治療方案為：若想同時(shí)緩解多囊卵巢綜合征與糖尿病，減體脂為首要任務(wù)。

年輕糖尿病，肥胖是源頭

過去，臨床上常見65 歲以上的老年人才會患糖尿病，年輕人患糖尿病很罕見?，F(xiàn)在像魏萍這樣的年輕糖尿病患者越來越常見，究其原因都是能量過剩導(dǎo)致肥胖惹的禍。

早在許多年前，學(xué)者們就發(fā)現(xiàn)2型糖尿病與肥胖有著極強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。拿美國為例，有大約超過35%的成年人肥胖（體質(zhì)指數(shù)大于30），而其中1/3 以上的人患有2 型糖尿病。并在20世紀(jì)70年代提出“糖胖病”這一概念，以此強(qiáng)調(diào)肥胖與2型糖尿病之間的聯(lián)系，代表肥胖伴2型糖尿病這一特殊患者群。

近幾十年來，我國糖尿病患病率逐年升高，主要原因是生活方式改變帶來的肥胖及超重率升高。對“糖胖病”患者來說，與代謝紊亂的“戰(zhàn)斗”并非一朝一夕的事，需要從確診的那一刻延續(xù)到生命的終點(diǎn)。

長期肥胖本身的危害就非常大，除了容易患上糖尿病之外，還會引起心腦血管疾病、肝膽疾病，以及性激素分泌異常引起的月經(jīng)不調(diào)和陽痿等。而且，一旦患上糖尿病，如不能有效控制血糖，隨之而來潛在的并發(fā)癥多達(dá)100 多種。第一類是糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性高血糖以及乳酸性酸中毒等；第二類是糖尿病慢性并發(fā)癥，如腎病、眼病、糖尿病足、心腦血管病、神經(jīng)性病變等。

糖尿病如此可怕，而肥胖則是引起糖尿病的元兇之一，因此，我們需要對控制體重有著足夠的重視，以降低患上2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對于已經(jīng)有糖尿病的肥胖人群，針對個體化設(shè)計(jì)的有效并且安全的減重手段已經(jīng)是迫在眉睫。

“糖胖病”治療難點(diǎn)多

對于“糖胖病”的減重治療，現(xiàn)在有諸多挑戰(zhàn)，其中主要有以下幾點(diǎn)：

1.肥胖導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制不明。之前提到，并非所有肥胖人群都會患有糖尿病，肥胖引起糖尿病的原因至今仍然在研究當(dāng)中?，F(xiàn)有的研究能部分解釋肥胖與糖尿病的關(guān)聯(lián)性，如肥胖造成臟器脂肪堆積而引起的胰島素抵抗；胰腺β-細(xì)胞因肥胖造成的功能性缺失；肥胖與糖尿病相關(guān)的基因靶點(diǎn)有大量的重合等。

這些證據(jù)都支持肥胖與糖尿病的關(guān)聯(lián)性，然而，兩者之間因果關(guān)系的確定性機(jī)制還未被發(fā)現(xiàn)，造成對“糖胖病”人群量身定制的藥物研究難有成果。

2.傳統(tǒng)降糖藥雖降糖但會增重。傳統(tǒng)的糖尿病藥物，如胰島素、磺脲類和格列奈類，在降糖的同時(shí)，對體重不降反升，與“糖胖病”人群的需求自相矛盾。

3.強(qiáng)化生活方式干預(yù)難以堅(jiān)持，體重易反彈。減肥對于大多數(shù)人來說都是巨大的挑戰(zhàn)，而依靠改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式依然是安全減重的主流。但對于患有糖尿病的肥胖病人來說，減重更加困難，因?yàn)樗麄冃枰L期堅(jiān)持并且達(dá)到比常人更高的減重任務(wù)，才可能對降糖有效果。更何況還有大量的減重后反彈的情況，讓健康減重成為紙上談兵。

4.現(xiàn)有減肥藥副作用多。上世紀(jì)50年代開始，出現(xiàn)了很多針對神經(jīng)系統(tǒng)降低食欲的醫(yī)用減肥藥，一直用到本世紀(jì)初。然而，此類藥有嚴(yán)重的副作用，如高血壓、心臟瓣膜損傷、中風(fēng)、肝損傷、抑郁癥等。從本世紀(jì)起，這些藥物都漸漸退出了歷史舞臺。

科學(xué)減體重，慢病可緩解

隨著“糖胖病”治療的特殊性越來越受到重視，現(xiàn)代糖尿病治療方案與理念已經(jīng)從單純的降低血糖指數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫_(dá)成真正的安全與可持續(xù)的控制血糖并且減少病人的痛苦。

例如，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑通過尿液排糖以達(dá)到降糖減重理念來代替單純將血液里的葡萄糖重新吸收來控制血糖；復(fù)方制劑，如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑+二甲雙胍將安全控糖與促進(jìn)糖在肌肉內(nèi)的利用有機(jī)結(jié)合起來；胰升血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑可以減少能量攝取，幫助減輕體重。這些都是適合“糖胖病”人群的用藥方案。對于嚴(yán)重肥胖的糖尿病人，還可在安全評估后考慮切胃手術(shù)，用物理降低食欲的方式降低體重。

以減輕體重為目標(biāo)的糖尿病緩解臨床試驗(yàn)研究證明，當(dāng)減輕體重＞15千克時(shí)，肥胖伴2型糖尿病患者的絕對緩解率（糖化血紅蛋白＜6.5%，不吃藥、不打胰島素）可達(dá)86%。

基于指南和臨床證據(jù)，我給魏萍設(shè)計(jì)了科學(xué)減重的措施：①吃飯順序：先喝湯，再吃葷菜、蔬菜，最后吃少量米飯（＜50 克）。②細(xì)嚼慢咽：每次吃飯咀嚼20 次以上才能咽下。③左手持筷：放慢吃飯速度。④過午不食：早餐中餐基本正常，下午3 點(diǎn)吃一點(diǎn)堅(jiān)果，晚餐取消。晚餐絕對禁吃主食，讓胰島休息。⑤間隙性輕斷食：周一至周五適當(dāng)減少主食；周六至周日兩天只喝牛奶，吃一些蔬菜，大量飲水，周一再恢復(fù)正常飲食。⑥每天跳繩：共1000 個，可以上、下午各500個。⑦走跑結(jié)合：每天晚上走3～5 公里，根據(jù)體力情況可走跑結(jié)合。⑧啞鈴訓(xùn)練：鍛煉上肢，每個動作30 個（根據(jù)啞鈴訓(xùn)練指南書籍）。⑨游泳鍛煉：對于膝關(guān)節(jié)受壓迫者，游泳是最適合的鍛煉方式。⑩降糖藥物處方：處方了SGLT-2 抑制劑和DPP4 抑制劑與二甲雙胍的固定復(fù)方。這種聯(lián)合治療既利于降糖達(dá)標(biāo)，更利于減輕體重。

經(jīng)過上述措施治療半年，魏萍的體重從72 千克減至55 千克，久盼不來的月經(jīng)也恢復(fù)了正常，HbA1c達(dá)到6.0%，空腹血糖5.3 毫摩/升。之后，我將魏萍所有的治療藥物都停了，告知繼續(xù)生活方式改善。又過了3 個月復(fù)查，血糖仍然保持正常，可以備孕。2 個月之前，魏萍欣喜地告訴我，她已經(jīng)懷孕了。

最后的忠告

“糖胖病”人群的心理健康也非常需要重視，他們需要家人、朋友的關(guān)心，以及自我信心建立的專業(yè)指導(dǎo)。病人也需要有堅(jiān)定的信念：只要治療方法得當(dāng)，目標(biāo)明確，將健康生活方式作為一生的理念而堅(jiān)持，現(xiàn)有的治療方案完全可以減重控糖，緩解相關(guān)慢性疾病。