慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶損傷的分型方案

侯輝歌， 胡大海， 肖磊， 李劼若， 王華軍， 鄭小飛*

(1.暨南大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心， 廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué) 國際學(xué)院 醫(yī)學(xué)系， 廣東 廣州 510630)

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)是目前骨科領(lǐng)域比較流行的一個新概念[1]。一次或多次踝關(guān)節(jié)扭傷是導(dǎo)致CAI的重要原因之一[2-3]，其恢復(fù)效果一般取決于扭傷的程度、治療方案的選擇和術(shù)后康復(fù)治療的情況。當(dāng)患者出現(xiàn)CAI時，大部分情況是由于距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)的損傷導(dǎo)致，因?yàn)锳TFL是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)中一種比較薄弱的組織，在足部跖屈內(nèi)翻的時候容易受到損傷[4]。

CAI患者的ATFL損傷在臨床上和影像學(xué)上(B超和核磁共振等檢查)診斷中都不易明確，尤其是ATFL的張力喪失和韌帶撕裂后疤痕組織增生引起的誤判[5]。隨著骨科技術(shù)的進(jìn)步，在關(guān)節(jié)鏡下可以清楚地看到ATFL韌帶，特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)ATFL的上束，它的滑膜組織構(gòu)成踝關(guān)節(jié)外側(cè)隱窩的基底[6-7]，在其上束和下束之間有固定的穿動脈通過，這也是踝關(guān)節(jié)扭傷會產(chǎn)生會嚴(yán)重的疼痛和出血的原因[8]。ATFL損傷后在鏡下的部位和形態(tài)各異，需要通過手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確的評估才能能夠更好地選擇手術(shù)方式。

目前關(guān)節(jié)鏡下治療CAI的方法比較多[9]，手術(shù)方案可分為兩大類，分別是增強(qiáng)或不增強(qiáng)的ATFL修復(fù)術(shù)和使用肌腱或剛性增強(qiáng)來重建ATFL[10-13]。由于骨科醫(yī)生如何從疼痛控制、治療費(fèi)用、恢復(fù)時間等方面分析，選擇最適合CAI患者手術(shù)的方案或治療策略目前還不是很明確，而關(guān)節(jié)鏡下CAI的ATFL損傷分型可以更好的協(xié)助骨科醫(yī)生選擇合適的手術(shù)策略來治療CAI，因此關(guān)節(jié)鏡下ATFL損傷分型具有重要的臨床意義。本研究的目的是明確不同程度的ATFL損傷與CAI之間的關(guān)系，提出基于不同程度的ATFL損傷的CAI的鏡下分型方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集在2017年12月1日至2021年12月1日診斷為CAI的患者的315份關(guān)節(jié)鏡錄像資料。該研究經(jīng)過暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：KYk-2022-005)。相關(guān)手術(shù)均由一位具有豐富關(guān)節(jié)鏡使用經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生進(jìn)行。每個患者均在術(shù)前進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X線平片，B超和MRI檢查。

(1)患者納入標(biāo)準(zhǔn) 通過體查和影像學(xué)檢查診斷為CAI，并且有相關(guān)癥狀至少1年的患者。所有患者均接受非手術(shù)治療至少6個月而無明顯改善。在關(guān)節(jié)鏡下患者踝關(guān)節(jié)的ATFL有一定程度的損傷。

(2)患者排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有明確的平足、高弓畸形、距跟骨橋等骨性畸形;②下脛腓聯(lián)合韌帶損傷、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等高低位踝關(guān)節(jié)不穩(wěn);③全身多韌帶松弛癥、踝關(guān)節(jié)纖維化、外側(cè)溝占位[5];④患者關(guān)節(jié)鏡錄像不完整或相關(guān)病歷資料不全。

1.2 檢查方法

踝關(guān)節(jié)鏡檢查一般采用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)及外側(cè)輔助入路。在踝關(guān)節(jié)前方脛前肌內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線處，將18號針插入踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)，注射15～20 mL等滲鹽水，使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張。取下針后用11號刀原位切開皮膚，用血管鉗將皮下組織分離至關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡從內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下通過導(dǎo)針定位在第三腓骨肌外側(cè)切開創(chuàng)立前外側(cè)入路，在30°和70°關(guān)節(jié)鏡下觀察。在踝關(guān)節(jié)背屈和無牽張的情況下可以得到更好的觀察[6, 14]。檢查時應(yīng)仔細(xì)對踝關(guān)節(jié)各腔進(jìn)行檢查，以確保不遺漏任何關(guān)節(jié)內(nèi)的病變[14]?？梢允褂玫入x子刀和動力系統(tǒng)清理相關(guān)的滑膜組織及疤痕組織，以顯示出更加清晰的ATFL結(jié)構(gòu)，便于觀察。

1.3 ATFL分型方法

本研究在鏡下對韌帶損傷情況制定一種新的分型方法。依據(jù)踝關(guān)節(jié)鏡下檢查的結(jié)果，本研究將ATFL損傷引起的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為4類: Ⅰ型為ATFL松弛或張力喪失、Ⅱ型為ATFL部分撕裂、Ⅲ型為ATFL完全撕裂、Ⅳ型為ATFL完全吸收。根據(jù)ATFL撕裂或損傷的位置，Ⅱ型分為4個亞類A、B、C和D，分別為Ⅱ-A(腓骨側(cè)ATFL的內(nèi)表面部分撕裂)、Ⅱ-B(腓骨側(cè)ATFL的上表面部分撕裂)、Ⅱ-C(ATFL體部部分撕裂)和Ⅱ-D(距骨側(cè)ATFL部分撕裂)；Ⅲ型分為A、B和C 3個亞型，分別是Ⅲ-A(腓骨側(cè)ATFL完全撕裂)、Ⅲ-B(ATFL體部完全撕裂)和Ⅲ-C(距骨側(cè)ATFL完全撕裂)。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

本研究共計納入315例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，平均年齡為(32±14.75)歲，其中男性175例(55.4%)，女性140例(44.6%)，左踝關(guān)節(jié)損傷164例(52%)，右踝關(guān)節(jié)損傷151例(48%)。

2.2 ATFL損傷引起的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的類型及相關(guān)并發(fā)癥

踝關(guān)節(jié)鏡檢查顯示：ATFL損傷引起的CAI可分為4類(圖1)。15例患者(4.76%)為Ⅰ型損傷，觀察到ATFL松弛或張力喪失 (圖1，2)。205例患者(65.08%)出現(xiàn)Ⅱ型ATFL部分撕裂(圖1，3)，其中4種亞類A、B、C和D所占的比例，分別為Ⅱ-A(14.6%)，Ⅱ-B(36.51%)，Ⅱ-C(11.75%)和Ⅱ-D(2.22%)。62例患者(19.69%)為Ⅲ型損傷，觀察到ATFL完全撕裂(圖1，4)，其中3種亞型所占的比例分別是Ⅲ-A(11.43%)、Ⅲ-B(6.67%)和Ⅲ-C(1.59%)。33例患者(10.47%)為Ⅳ型損傷，觀察到ATFL損傷后完全吸收(圖1，5)，由于ATFL被吸收，在踝關(guān)節(jié)鏡下很難發(fā)現(xiàn)ATFL的存在。同時發(fā)現(xiàn)ATFL的分型級別越高，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度越嚴(yán)重，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增高，如距骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨軟骨缺損(osteochondral defect, OCD)、游離體和脛骨遠(yuǎn)端骨贅等。ATEL損傷分型及相關(guān)的并發(fā)癥如表1所示。

圖1 ATFL損傷引起的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的類型分布圖Figure 1 Histogram of the distribution of different types of CAI patients caused by ATFL injury

圖2 Ⅰ型ATFL松弛或張力喪失Figure 2 TapeⅠ of ATFL relaxation or loss of tension

Ⅱ-A:腓骨側(cè)ATFL的內(nèi)表面部分撕裂；Ⅱ-B：腓骨側(cè)ATFL的上表面部分撕裂；Ⅱ-C：ATFL體部部分撕裂；Ⅱ-D：距骨側(cè)ATFL部分撕裂。Ⅱ-A： Partial tear of the inner surface of the fibular ATFL; Ⅱ-B: Partial tear of the upper surface of the fibular ATFL; Ⅱ-C: Partial tear of the ATFL body; Ⅱ-D: Partial tear of the ATFL on the side of the talus.圖3 Ⅱ型ATFL部分撕裂Figure 3 Tape Ⅱ of ATFL partial tear

Ⅲ-A：腓骨側(cè)ATFL完全撕裂;Ⅲ-B：ATFL體部完全撕裂;Ⅲ-C：距骨側(cè)ATFL完全撕裂。Ⅲ-A： Complete tear of fibula side ATFL; Ⅲ-B: Complete tear of ATFL body; and Ⅲ-C: Complete tear of the ATFL on the talar side.圖4 Ⅲ型ATFL完全撕裂Figure 4 Tape Ⅲ of ATFL complete tear

圖5 Ⅳ型ATFL損傷后完全吸收Figure 5 Complete absorption after tape Ⅳ of ATFL injury

表1 315例ATFL損傷分型及其相關(guān)并發(fā)癥Table 1 The types of ATFL injury and related complications n(%)

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度與踝關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶損傷密切相關(guān)。Vega等[1,5]將CAI分為4類5型，在其分型中沒有將距腓前韌帶體部和距骨側(cè)的部分撕裂以及距腓前韌帶體部完全斷裂、距骨側(cè)完全斷裂納入其中。本研究增加ATFL損傷4種類型，對于精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)更有臨床意義，這4種類型分別是Ⅰ型ATFL松弛或張力喪失、Ⅱ型ATFL部分撕裂、Ⅲ型ATFL完全撕裂和Ⅳ型ATFL損傷后完全吸收。同時，我們發(fā)現(xiàn)CAI的嚴(yán)重程度隨著ATFL分型級別的升高而增加(表1)。根據(jù)這種新的分類，臨床可以采取不同的方法來處理不同類型的CAI。

CAI會導(dǎo)致長期的慢性疼痛及并發(fā)癥，如距骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)OCD、游離體和脛骨遠(yuǎn)端骨贅等。CAI通常是一次或多次踝關(guān)節(jié)扭傷引起的臨床表現(xiàn)[2-3]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶(LCL)主要是由ATFL、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament, PTFL)和跟腓韌帶(calcanofibular ligament, CFL)組成[15]，但踝關(guān)節(jié)扭傷通常導(dǎo)致ATFL損傷。作為踝關(guān)節(jié)的一個比較薄弱部位[4]，踝關(guān)節(jié)ATFL的撕裂或松弛往往導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的機(jī)械性不穩(wěn)定，而引起關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致CAI的發(fā)生[16-17]。據(jù)報道，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷都可通過保守療法康復(fù)[5]，但仍有約40%的患者在踝內(nèi)翻時出現(xiàn)不穩(wěn)的癥狀[8]。

CAI患者的ATFL在B超和核磁共振檢查時由于存在瘢痕增生，無法精確的評估損傷。CAI的患者韌帶反復(fù)的撞擊以及損傷后形成的疤痕組織會對影像學(xué)產(chǎn)生較大的影響[18]，因此評估殘留韌帶的情況必須在關(guān)節(jié)鏡下將疤痕組織清理之后才能夠清晰地判斷。

在良好的踝關(guān)節(jié)鏡視野中，可以清楚地看到ATFL構(gòu)成踝關(guān)節(jié)外側(cè)隱窩的基底[6-7]。由于ATFL是踝關(guān)節(jié)損傷中最脆弱的部位，本研究將ATFL作為主要觀察對象。當(dāng)然其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)也應(yīng)被仔細(xì)觀察。本研究將ATFL損傷分為4類，從ATFL的松弛或張力喪失、ATFL的部分撕裂、ATFL的完全撕裂到ATFL的完全吸收。對于ATFL的Ⅰ型損傷，當(dāng)用探針測試ATFL時，發(fā)現(xiàn)韌帶失去了自然張力，這可能是由韌帶內(nèi)損傷引起的。Ⅱ型ATFL損傷的患者數(shù)量最多，高達(dá)65.5%。在生物力學(xué)方面，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)足內(nèi)翻和跖屈時[19-20]ATFL的張力顯著增加，這可能導(dǎo)致ATFL的表面、內(nèi)側(cè)或體部的撕裂，從而形成4種類型，分別為Ⅱ-A，Ⅱ-B、Ⅱ-C和Ⅱ-D。隨著跖屈內(nèi)翻和距骨旋轉(zhuǎn)程度的增加[21-22]，ATFL韌帶內(nèi)的纖維可能完全撕裂或斷裂，導(dǎo)致ATFL的Ⅲ型形成3個亞類損傷，分別為Ⅲ-A，Ⅲ-B和Ⅲ-C。對于Ⅳ型損傷，在踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL完全被吸收而消失，可能是由于踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致周圍軟組織發(fā)生相關(guān)炎癥所致，需更多的相關(guān)研究來證實(shí)此點(diǎn)[23]。

與Vega等[1,5]提出的4類5型分型方案比較，本研究在此基礎(chǔ)上增加了4型，即4類9型，均可以采取精確的個體化方案來解決相關(guān)臨床問題。對于ATFL體部的部分撕裂(Ⅱ-C)，可以通過柔性增強(qiáng)的縫合解決問題。關(guān)于距骨側(cè)的ATFL部分撕裂(Ⅱ-D)，縫合時首先要縫合距骨側(cè)，需要增強(qiáng)的時候再將高強(qiáng)線打入腓骨側(cè)，是一種反向的柔性增強(qiáng)術(shù)。對于ATFL體部的完全斷裂(Ⅲ-B)，只能夠通過傳統(tǒng)的肌腱重建或剛性重建的手術(shù)方法。當(dāng)距骨側(cè)ATFL完全撕裂(Ⅲ-C)時，需要縫合在距骨側(cè)，將韌帶縫合在距骨側(cè)后再用反向的Plus法將高強(qiáng)線打入腓骨側(cè)完成手術(shù)。

本研究存在一定的局限性。首先，在研究中可能很難驗(yàn)證ATFL損傷分型的有效性，因樣本量不是很大。其次，由于CAI是一個新概念，骨科醫(yī)生在診斷CAI方面有一定認(rèn)知困難。第三，CAI的診斷通常由一或兩名骨科醫(yī)生進(jìn)行，可能存在一定程度的診斷偏倚。最后，當(dāng)骨科醫(yī)生在踝關(guān)節(jié)鏡下清除病理組織時，醫(yī)源性的ATFL損傷可能發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)聲明

侯輝歌，鄭小飛:提出研究思路和框架，修改論文；胡大海:設(shè)計實(shí)驗(yàn)、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；肖磊，李劼若，王華軍：論文潤色。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)，公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

致謝：特別致謝珠海市人民醫(yī)院骨科曾浪清主任為本文繪制插圖。