醫(yī)護(hù)患3方合作模式在PTGD帶管出院病人居家護(hù)理中的應(yīng)用

杜祜迪，郁 新

無錫市人民醫(yī)院，江蘇214023

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)作為一種有創(chuàng)性膽囊膽汁持續(xù)性引流減壓方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于急性、重癥、高危的急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸等疾病的應(yīng)急或補(bǔ)救性治療[1-3]。PTGD不僅能夠緩解膽道疾病的病情，還為手術(shù)創(chuàng)造了時(shí)機(jī)。提高PTGD管病人的管路安全對(duì)于避免或減輕管路不良事件帶來的心理和生理創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)及降低醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義[4]。但是PTGD管留置時(shí)間長(zhǎng)，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理由護(hù)士在出院前1 d行出院宣教，出院后定期進(jìn)行電話隨訪，因隨訪形式單一，且病人的接受程度及依從性參差不齊，易發(fā)生管道安全問題。醫(yī)護(hù)患3方合作可以形成一個(gè)相互合作、相互影響的工作圈，3個(gè)主體以協(xié)作方式參與管道居家護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可以通過宣教單、微信群、公眾號(hào)、管道護(hù)理門診等多個(gè)方面全方位覆蓋病人的信息接觸面，病人在管道居家護(hù)理中遇到的問題，可以主動(dòng)通過手機(jī)隨時(shí)反饋，及時(shí)解決。該模式不僅讓醫(yī)護(hù)合作更緊密，從而為病人提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更強(qiáng)調(diào)病人的主觀能動(dòng)性，使病人主動(dòng)參與管道居家護(hù)理，而不是被動(dòng)接受。目前，國(guó)內(nèi)尚未將此模式大規(guī)模應(yīng)用于PTGD管帶管出院的病人中。本研究于2019年7月—2020年6月對(duì)我院肝膽外科50例帶PTGD管出院的病人采取醫(yī)護(hù)患3方合作模式的居家護(hù)理，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月—2020年6月采用方便抽樣法選取我院肝膽外科行PTGD的100例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、核磁共振(MRI)等檢查確診,均采用PTGD治療；②年齡≥18歲；③PTGD帶管出院，預(yù)計(jì)帶管時(shí)間≥4周；④有固定聯(lián)系電話、手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行交流者；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全者；②精神、心理疾??；③存在認(rèn)知能力、溝通能力障礙。對(duì)照組男22例，女28例；年齡44～78(61.10±8.66)歲；疾病類型：急性膽囊炎27例，膽源性胰腺炎12例，膽道梗阻11例。試驗(yàn)組男24例，女26例；年齡41～80(62.02±8.87)歲；疾病類型：急性膽囊炎26例，膽源性胰腺炎14例，膽道梗阻10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

接受責(zé)任護(hù)士常規(guī)的住院和出院指導(dǎo)，包括疾病基本知識(shí)、管道護(hù)理及引流液觀察方法、飲食注意事項(xiàng)、門診復(fù)查相關(guān)知識(shí)等，并常規(guī)電話隨訪。

在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)患3方合作模式護(hù)理，具體操作如下：

1.2.2.1 組成醫(yī)護(hù)患3方合作小組

①將主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士“結(jié)對(duì)子”，明確目標(biāo)，建立微信工作群，及時(shí)就病人的治療情況、病情變化、護(hù)理需求等方面產(chǎn)生的問題進(jìn)行溝通交流，提高解決問題的效率。②主管醫(yī)生在病人入院時(shí)向病人及家屬詳細(xì)講解疾病知識(shí)、治療方法以及預(yù)后，讓病人全面了解自己的病情，以增強(qiáng)其參與感。③責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起進(jìn)行早晚查房，深入了解病人的病情進(jìn)展，并及時(shí)將護(hù)理、治療后的效果反饋給醫(yī)生。④護(hù)士負(fù)責(zé)出院回訪，將每位病人遇到的問題登記在“管道回訪記錄表中”，對(duì)沒有提出問題的病人主動(dòng)通過電話或微信溝通，避免失訪現(xiàn)象。

1.2.2.2 管道居家護(hù)理展板

在病區(qū)走廊設(shè)置管道居家護(hù)理展板，圖文并茂地解釋管道固定、引流管擠壓、引流液觀察與傾倒方法、引流液記錄方法及定期門診換藥等細(xì)節(jié)，在置管前、置管后、出院前3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)重點(diǎn)向病人及家屬講解，讓病人在住院時(shí)就能理解并掌握，減少出院時(shí)的焦慮。

1.2.2.3 多媒體

①微信隨訪群：建立出院后的微信隨訪群，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士將入組病人拉入群，科室自行錄制“管道居家護(hù)理小技巧”視頻并發(fā)送至群內(nèi)，病人可反復(fù)觀看，避免遺忘細(xì)節(jié)。另外，病人在居家護(hù)理中遇到問題可直接提問，方便快捷，避免來回奔波就醫(yī)。②公眾號(hào)：指導(dǎo)病人使用微信掃描二維碼關(guān)注肝膽外科“管管相護(hù)”公眾號(hào)，公眾號(hào)不定期推出管道護(hù)理相關(guān)文章及視頻，病人能隨時(shí)通過“查看歷史消息”或者“回復(fù)關(guān)鍵詞”等方式了解更多管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

資源類型：期刊、專利，將貝爾斯坦（Beilstein）、專利化學(xué)數(shù)據(jù)庫（Patent）和蓋墨林（Gmelin）的內(nèi)容整合為統(tǒng)一的資源，包含了2800多萬個(gè)反應(yīng)、1800多萬種物質(zhì)、400多萬條文獻(xiàn)。

1.2.2.4 管道護(hù)理門診

護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士每周三輪流出診管道護(hù)理門診，指導(dǎo)出院病人定時(shí)門診換藥、更換引流袋，如果穿刺點(diǎn)及管道有異常能及時(shí)得到處理，并且能和病人面對(duì)面溝通，深入解答病人出院后遇到的問題。

1.2.2.5 建立護(hù)理檔案

充分發(fā)揮智能手機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)越性，對(duì)病人診療期間出現(xiàn)的問題，及時(shí)拍照存檔，對(duì)治療、護(hù)理、傷口換藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類保存，建立“問題檔案”，定期整理、總結(jié)、歸納，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化工作方式，為病人提供持續(xù)改進(jìn)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪4周后，比較兩組病人管道相關(guān)知識(shí)知曉率、穿刺點(diǎn)感染率、PTGD管脫出及堵塞、管道相關(guān)再次住院率、生活質(zhì)量、病人焦慮程度。

1.3.1 管道相關(guān)知識(shí)知曉率

結(jié)合專科知識(shí)和本科室的實(shí)際情況,參照相關(guān)文獻(xiàn)[5],設(shè)計(jì)PTGD帶管出院病人的相關(guān)知識(shí)知曉情況調(diào)查問卷，共6個(gè)條目，包括引流液顏色及引流量觀察、引流袋的位置及固定、管道護(hù)理無菌操作、更換引流袋方法及頻率、保持管道通暢、并發(fā)癥觀察和處理，統(tǒng)計(jì)每題回答正確的病人數(shù)。

1.3.2 并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)

統(tǒng)計(jì)兩組管道脫出、堵塞、穿刺點(diǎn)感染及因管道問題出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院發(fā)生例數(shù)。

1.3.3 生活質(zhì)量

選用歐洲生命質(zhì)量核心問卷(the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30,EORTC-QOL-30)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域(2個(gè)條目)以及癥狀領(lǐng)域， 共30個(gè)條目。除總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域的2個(gè)條目采用7級(jí)計(jì)分法外，其他條目均采用4級(jí)計(jì)分法(“沒有”為1分、“有一點(diǎn)”為2分、“較多”為3分、“很多”為4分)。將各條目得分相加并換算標(biāo)準(zhǔn)分，總分0～100分。換算公式：標(biāo)準(zhǔn)分=[(實(shí)際得分-理論最低分)/(理論最高分-理論最低分]×100，得分越高表明病人的功能狀況和生活質(zhì)量越好。

1.3.4 焦慮程度

選用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由Zung于1971年編制，用于評(píng)定病人焦慮癥狀的主觀感受。該量表共20個(gè)條目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，從1～4分分別代表從“沒有或很少時(shí)間”到“絕大部分或所有時(shí)間”?？偡譃楦鳁l目得分相加乘以1.25分，得分與焦慮情況呈正相關(guān)。總分<50分者為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PTGD管道相關(guān)知識(shí)知曉情況比較(見表1)

表1 兩組PTGD管道相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 單位：例

2.2 兩組管道相關(guān)并發(fā)癥及因管道再入院比較(見表2)

表2 兩組管道相關(guān)并發(fā)癥及因管道再入院比較 單位：例

2.3 兩組生活質(zhì)量和焦慮狀況得分比較(見表3)

表3 兩組生活質(zhì)量和焦慮狀況得分比較單位：例

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)患3方合作模式提高了PTGD帶管出院病人的管道相關(guān)知識(shí)知曉程度，減少了管道相關(guān)并發(fā)癥

PTGD管留置時(shí)間較長(zhǎng)，病人在出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，很難堅(jiān)持對(duì)管道進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)知識(shí)會(huì)被遺忘。醫(yī)護(hù)患3方合作模式不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的主體作用，還能充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)參與管道居家護(hù)理，增強(qiáng)病人疾病管理意識(shí)；由于微信語音、圖片及視頻功能的使用[8]，使醫(yī)護(hù)患之間的溝通更便捷，病人在帶管期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題以及隱患問題，并能得到有效的解決,從而避免不良事件的發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)管道相關(guān)知識(shí)的知曉情況好于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 醫(yī)護(hù)患3方合作模式減輕了病人的焦慮程度，提高了生活質(zhì)量

PTGD管留置期間會(huì)給病人的生活帶來諸多影響[11]，如自我形象紊亂、社交恐懼、擔(dān)心管道脫出或感染，另外還會(huì)有厭油、惡心、腹脹等身體不適，或者膠布過敏、皮膚瘙癢等問題，導(dǎo)致病人容易出現(xiàn)焦慮情緒。醫(yī)護(hù)患3方合作模式重視病人自身在疾病治療過程中的作用，提高了病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，鼓勵(lì)并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人的協(xié)同[12]，讓病人不再被動(dòng)接受診療護(hù)理措施，而是主動(dòng)參與診療護(hù)理過程，使其對(duì)PTGD管的恐懼、焦慮情緒得到緩解。朱超林等[13]研究顯示，醫(yī)護(hù)患3方合作護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員在置管期間主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通交流，能夠及時(shí)了解病人情緒變化與內(nèi)心真實(shí)想法，及時(shí)給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，與此同時(shí)積極幫助病人爭(zhēng)取家庭支持，有助于增強(qiáng)病人的治療信心，減輕病人的焦慮情緒。這也給以后的工作方向和內(nèi)容提供了指引和參考。兩組生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3.3 病人因管道問題再入院率有待進(jìn)一步研究

本研究中，兩組因管道問題再入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有2例再次入院，其中1例在出院后5 d管道發(fā)生堵塞，后出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸而急診入院，另1例在出院后16 d不慎將管道從體內(nèi)拔出，病人未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，但因擔(dān)心出現(xiàn)不良后果而急診入院。原因可能是隨訪過程中病人出現(xiàn)相關(guān)問題能及時(shí)求助醫(yī)護(hù)人員并有效解決，導(dǎo)致試驗(yàn)組病人可以在家中處理相關(guān)并發(fā)癥，不需入院治療，也和本研究為單中心研究，且樣本數(shù)較少有關(guān)。因此，下一步研究應(yīng)細(xì)化回訪內(nèi)容，關(guān)注未造成不良后果的隱患事件，另外還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

4 小結(jié)

相對(duì)于常規(guī)護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)患3方合作模式能夠提高病人的管道相關(guān)知識(shí)知曉程度，減少管道相關(guān)并發(fā)癥，減輕病人的焦慮程度，提示在臨床工作中要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患3方之間的溝通和協(xié)作，形成有效信息交換、知識(shí)互動(dòng)、協(xié)作互補(bǔ)及相互促進(jìn)的工作過程。另外，要重視多學(xué)科成員在PTGD帶管出院病人居家護(hù)理中的作用，形成一套系統(tǒng)、連貫、全方位的居家護(hù)理模式，作為病人安全目標(biāo)之一，提升管路安全仍然任重而道遠(yuǎn)。本研究為單中心研究，樣本數(shù)較少，在今后的研究中需進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來觀察此模式的遠(yuǎn)期效果。