循經(jīng)艾灸治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的效果評(píng)價(jià)

劉 娟，鄭瑩瑩，梁 歡，葉 青，邱 琳，蔣 敏，楊 慧，劉 椏

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川610072

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)指糖尿病病人由于自主神經(jīng)障礙所引起的一系列排尿反射異常、膀胱功能障礙[1]。DNB是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病外周神經(jīng)病變病人中，高達(dá)83%的病人存在膀胱、尿道功能障礙[2]。即便是穩(wěn)定、有效地控制血糖，其功能障礙的發(fā)病率仍高達(dá)25%[3]。DNB初期臨床癥狀不明顯，但隨著時(shí)間的推移，會(huì)出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多等臨床癥狀，同時(shí)伴有膀胱容量增大、殘余尿量增加[1]，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、復(fù)發(fā)性泌尿感染，晚期可進(jìn)展為腎衰竭[4]。目前，西醫(yī)尚無(wú)確切有效的DNB治療方法與藥物，主要是在控制血糖并配合基礎(chǔ)排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)、促乙酰膽堿釋放等藥物控制病情[5-7]，起效慢且治療效果不甚理想。外治法常使用導(dǎo)尿、膀胱治療儀及膀胱灌洗等，對(duì)尿潴留、尿失禁的病人常行膀胱造瘺術(shù)治療，可一定程度上改善病人癥狀，但又加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下采用中醫(yī)外治法，選擇任脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)運(yùn)用艾灸循經(jīng)理論治療DNB，療效確切?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2019年11月我院內(nèi)分泌科收治的80例DNB病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①目前尚無(wú)統(tǒng)一的DNB診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究對(duì)DNB的診斷參考《神經(jīng)源性膀胱》[8]及《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷與治療》[9]；②符合2017年中國(guó)2型糖尿病防治指南中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③彩超提示膀胱殘余尿量≥50 mL；④癥狀：尿頻，排尿急迫，費(fèi)力，尿流間斷、無(wú)力，夜間排尿次數(shù)增多，尿后淋漓不盡，乃至發(fā)展到尿失禁，小腹墜脹[11]；⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行導(dǎo)尿治療或入組前使用過(guò)影響膀胱功能藥物的病人；②有重大心、肺、肝、腎、血液方面疾病或其他影響生存的嚴(yán)重疾病者；③妊娠期、哺乳期婦女；④語(yǔ)言溝通障礙病人。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。參與本研究的病人均自愿加入試驗(yàn)，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

兩組均根據(jù)病人病情給予個(gè)體化的基礎(chǔ)治療及基礎(chǔ)排尿訓(xùn)練，包括糖尿病知識(shí)、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。血壓、血脂異常者，給予相關(guān)治療進(jìn)行控制。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖(FBG)在5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)8.0～10.0 mmol/L[10]，血糖控制不達(dá)標(biāo)者，適當(dāng)調(diào)整治療方案(包括調(diào)整相應(yīng)口服降糖藥、胰島素的種類(lèi)或劑量)，使其達(dá)標(biāo)?；A(chǔ)排尿訓(xùn)練包括腹式呼吸、膀胱功能訓(xùn)練、凱格爾盆底肌肉訓(xùn)練法(自主收縮恥骨尾骨肌及用力排尿動(dòng)作)。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片(彌可保，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院西藥房提供，規(guī)格：每片0.5 mg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812)，每天3次，每次0.5 mg，餐后半小時(shí)口服。試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療及基礎(chǔ)排尿訓(xùn)練上聯(lián)合循經(jīng)艾灸，采用溫和灸，根據(jù)個(gè)人需求調(diào)節(jié)合適的溫度，以施灸穴位發(fā)紅為止，周一至周五每日1次，艾灸時(shí)間為每次30 min，任脈循經(jīng)方向?yàn)樯耜I穴—?dú)夂ＱāP(guān)元穴—中極穴；膀胱經(jīng)循經(jīng)方向?yàn)槟I俞—大腸俞—膀胱俞—次髎，療程為4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀(guān)察兩組病人干預(yù)前與干預(yù)4周后主要癥狀情況，根據(jù)DNB中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)納入觀(guān)察癥狀，包括尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡[11]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：病人自覺(jué)尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀消失;有效：病人自覺(jué)尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善;無(wú)效：病人自覺(jué)尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀無(wú)改善或改善不明顯?？傆行Ю龜?shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。通過(guò)彩超檢查兩組干預(yù)前與干預(yù)4周后膀胱殘余尿量情況。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制

研究者分別于干預(yù)前及干預(yù)4周后收集兩組一般資料以及評(píng)價(jià)指標(biāo)，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件；②依從性差，不能完成試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)任何治療后訪(fǎng)視記錄者；②隨機(jī)化后未進(jìn)行干預(yù)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組中男21例，女19例；年齡40～72(67.21±2.56)歲；糖尿病病程(55.45±15.43)個(gè)月；DNB病程(19.80±9.33)個(gè)月；糖化血紅蛋白(7.41±1.05)%。試驗(yàn)組男23例，女17例；年齡35～78(67.77±2.92)歲；糖尿病病程(59.93±12.06)個(gè)月；DNB病程(20.67±8.30)個(gè)月；糖化血紅蛋白(7.50±1.23)%。兩組病人在年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善情況比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善情況比較

2.3 兩組膀胱殘余尿量比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組膀胱殘余尿量比較 單位：mL

3 討論

3.1 基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論運(yùn)用循經(jīng)艾灸治療DNB的原理

中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷數(shù)千年的發(fā)展至今，治療DNB有豐富的理論基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)，從整體出發(fā)結(jié)合辨證治療本病，循經(jīng)艾灸即是對(duì)中醫(yī)學(xué)理論和治法的衍生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DNB的病位在膀胱，與肝、肺、脾、腎及三焦密切相關(guān)[12]。應(yīng)當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)兼化氣行水為主要治療方法。艾葉性屬純陽(yáng)，加上在燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)，作用于膀胱，可達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣化水的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，一方面艾葉中含有多種藥學(xué)成分，通過(guò)擴(kuò)張血管，加速血液流動(dòng)，從而修復(fù)受損的神經(jīng)[12]；另一方面，通過(guò)灸法的溫?zé)嵝?yīng)可達(dá)到增加膀胱局部的血液循環(huán)，加速排泄代謝物，逐漸恢復(fù)膀胱功能的目的。本研究顯示循經(jīng)艾灸能有效減少尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡等主要癥狀的發(fā)生率，改善病人的膀胱殘余尿量(P<0.05)。

循經(jīng)取穴是基于經(jīng)絡(luò)整體與局部的關(guān)系理論發(fā)展而來(lái)。有研究顯示，目前在中醫(yī)臨床治療神經(jīng)源性膀胱腧穴選取中，仍以傳統(tǒng)選穴原則為主，主要選取經(jīng)絡(luò)包括膀胱經(jīng)及任脈，同時(shí)應(yīng)用俞募配穴法等傳統(tǒng)配穴方法進(jìn)行局部取穴，選取腧穴的原則是基于中醫(yī)學(xué)理論，尤其是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的辨證論治[13-14]。本研究基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論，施灸時(shí)循經(jīng)選取任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的穴位。“任脈”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于奇經(jīng)八脈之一，是陰經(jīng)脈氣所匯聚之處,稱(chēng)為“陰脈之?！?，其循行于胸腹正中,胸腹為陰,脈氣與手足各陰經(jīng)相交會(huì)。因此，其善于調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血的盈虧?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”[15]，沿任脈依次選取神闕穴-氣海穴-關(guān)元穴-中極穴進(jìn)行艾灸。神闕穴，是運(yùn)轉(zhuǎn)人體氣機(jī)的重要通道，與十四經(jīng)脈、五臟六腑等有著密切的聯(lián)系；氣海穴有補(bǔ)氣行氣之功效[15-16]；關(guān)元穴與中極穴是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，艾灸關(guān)元穴能夠達(dá)到溫補(bǔ)三焦，啟閉開(kāi)竅，促進(jìn)膀胱氣化的功效。中極穴具有固培元?dú)?、補(bǔ)腎益氣之功，同時(shí)它又是膀胱募穴，膀胱經(jīng)府之氣在此聚集，能夠調(diào)理膀胱之經(jīng)氣，具有扶正培氣、疏通三陰之氣、通利水道、宣痹散結(jié)的作用。膀胱經(jīng)在《靈樞·經(jīng)脈》中被提及“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱”。其取穴要訣為根據(jù)各經(jīng)之病，取各經(jīng)之穴[16]。因此，本研究沿膀胱經(jīng)依次選取腎俞-大腸俞-膀胱俞-次髎進(jìn)行艾灸。腎俞具有補(bǔ)虛、壯腎利尿、疏腰調(diào)腹的作用；大腸俞具有健脾理腸，調(diào)腹利尿的功效；膀胱俞的主要功效是利尿消腫，還有治陰補(bǔ)虛，疏理下肢的作用；次髎具有調(diào)下焦、強(qiáng)腰脊、通經(jīng)絡(luò)的作用[17]。DNB的病理機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)外治法是我國(guó)極具特色的傳統(tǒng)治療方法，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論循經(jīng)艾灸任脈，可以匯集調(diào)動(dòng)三焦之氣，借助艾火的溫?zé)崴幜Υ碳と梭w，使全身五臟六腑、十二經(jīng)脈氣血通暢，同時(shí)，灸條里的艾絨含有膽堿，對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)有著重要的作用[18]，從而逐步恢復(fù)膀胱的自主排尿功能，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論運(yùn)用循經(jīng)艾灸能有效改善DNB

DNB以進(jìn)行性地排尿能力喪失為主，在早期并無(wú)明顯尿道功能障礙的癥狀，主要表現(xiàn)為膀胱過(guò)度的活動(dòng)，即尿急、急迫性尿失禁和排尿次數(shù)增多，隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，膀胱容量逐漸增大而進(jìn)一步出現(xiàn)排尿次數(shù)減少，當(dāng)發(fā)展到中晚期時(shí)，膀胱逼尿肌的收縮能力嚴(yán)重受損，會(huì)出現(xiàn)殘余尿增多、排尿困難。因此，大部分病人就診時(shí)已有較明顯的尿潴留，若尿潴留不能及時(shí)治療將直接危害病人的生命健康，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。通過(guò)超聲檢查測(cè)定殘余尿量是臨床常用的診斷及鑒別手段，也是評(píng)價(jià)治療效果的客觀(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論循經(jīng)施灸治療DNB，能有效改善病人尿頻、尿急、排尿困難、減輕尿潴留等癥狀，降低病人膀胱殘余尿量，從而提高病人的生活質(zhì)量，操作方法簡(jiǎn)易。

4 小結(jié)

循經(jīng)艾灸改善DNB的臨床癥狀效果較好，可減少DNB病人的殘余尿量。但目前尚不清楚DNB發(fā)病的詳細(xì)病理機(jī)制，且本研究觀(guān)察時(shí)間尚短，局限于比較干預(yù)前后的臨床癥狀改善及簡(jiǎn)單的臨床結(jié)局指標(biāo)，沒(méi)有深入地進(jìn)行分子生物學(xué)、電生理等基礎(chǔ)研究。所以，有必要進(jìn)一步對(duì)運(yùn)用中醫(yī)外治法治療DNB療效的確切性、科學(xué)性進(jìn)行研究，優(yōu)化完善中醫(yī)外治法的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提供新的理論依據(jù)。下一步將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步探究其臨床療效，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。