危機資源管理模擬培訓對產(chǎn)科急救團隊合作及溝通的影響

吳 娜，黃 蓉，單珊珊，許晨瑩，江 會

同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海201204

母嬰保健關系整個社會的穩(wěn)定與發(fā)展，而助產(chǎn)更是母嬰安全息息相關的重要環(huán)節(jié)。在瑞典，助產(chǎn)士教育實行模擬和技能培訓，以使學生為臨床實習做好準備[1]。然而我國大多數(shù)院校仍舊以傳統(tǒng)教學為主。如何在臨床實踐中促進助產(chǎn)士助產(chǎn)技能及臨床實踐能力的提高，是目前有待討論的問題。當今醫(yī)療教育飛速發(fā)展，作為管理者、教學者，應該充分借助模擬演練這一嶄新教學模式，將臨床帶教、學校教育與模擬培訓相結(jié)合，讓參與者深入場景，進一步強化知識，改善臨床技能和提升團隊精神及凝聚力，提高助產(chǎn)人員能力，改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局[2]。危機資源管理(crisis resource management，CRM)起源于航空業(yè)。20世紀70年代，美國國家運輸安全委員會發(fā)現(xiàn)，超過70%的航空事故都是人為失誤造成的[3]。有研究顯示，大多數(shù)錯誤與團隊合作失敗有關，而非知識或技能的不足[4]。這一關鍵認識觸發(fā)了基于模擬的危機資源管理培訓項目的開發(fā)，該項目側(cè)重于核心團隊行為，如領導、溝通、態(tài)勢感知和資源利用。危機資源管理可改善多部門的溝通，提升團隊協(xié)作能力，改善病人醫(yī)療結(jié)局[5]。借助危機資源管理的模擬培訓，可以有效提升培訓效果。我院擁有全國占地較大的婦產(chǎn)科模擬培訓中心，借助中高端模擬人，特舉辦助產(chǎn)模擬訓練營，獲得學員一致好評?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年12月之前均未參加過模擬培訓課程的23名助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生為研究對象。按照學員的工作年限進行分層分組，每組均由低、中、高年資學員組成，其中試驗組(12名)及對照組(11名)。納入標準：在綜合性或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)房工作時間>1年。排除標準：參加培訓時未從事產(chǎn)房工作。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 培訓工具

采用高仿真模擬人SimMom、SimBaby,科瑪助產(chǎn)模型，SP+低仿真半身分娩模型，復蘇安妮(挪度公司)進行培訓。同時結(jié)合模擬中心的錄像及影音系統(tǒng)，便于記錄及回放模擬過程，通過顯示屏顯示后臺設置的產(chǎn)婦生命體征及胎心狀況，導師在后臺操作相關參數(shù)。

1.2.2 培訓課程

培訓課程嚴格按照培訓目標設計，涵蓋理論、技能、溝通、團隊合作，讓學員充分參與。課程時間為2 d，包括5個場景(肩難產(chǎn)、新生兒窒息復蘇、產(chǎn)后出血、子癇、即刻剖宮產(chǎn))。

1.2.3 培訓方法

根據(jù)場景對不同人員的需求將11名對照組學員分為2個或3個小組，先參與到模擬場景，由學員自薦1名助產(chǎn)士作為組長，其余助產(chǎn)士承擔治療、巡回、接生、待產(chǎn)等職責。醫(yī)生學員擔任產(chǎn)科醫(yī)生。場景運行時給予團隊合作量表打分及評價。再進行理論授課→錄像回放→深度討論。

試驗組采用“簡短理論講授→分項技術練習→綜合模擬演練→錄像分析總結(jié)”[6]模式進行培訓。首先給予簡短理論講授，培訓者對基本知識、理論進行PPT回顧。分項技術練習：肩難產(chǎn)、新生兒窒息復蘇等單項技能操作。綜合模擬演練：分組對高仿真模擬人進行模擬搶救，如產(chǎn)后出血、子癇，同時進行全程錄像，考察團隊中是否確認領導者，是否安排好角色和職能分工，演練過程是否保持有效溝通。在演練前熟悉模擬環(huán)境，了解環(huán)境中的物品、藥品和設備等。錄像分析總結(jié)：模擬結(jié)束后進行錄像回放，發(fā)現(xiàn)模擬過程存在的問題，進行討論，并對此次培訓發(fā)表相應看法及建議[2]。危機資源管理針對危急處理的7大核心處理原則為：①熟悉事件發(fā)生環(huán)境；②參與、分享并回顧處理方案；③確認危機處理的主導者，團隊成員認領自身角色并做好配合；④團隊成員間高效的溝通；⑤必要時及早呼叫幫助；⑥要多點分布注意力，避免只顧某一項工作；⑦合理分配工作負荷。試驗組培訓課程按照以上原則設計，著重讓學員掌握以上技能和核心理念。試驗組同樣根據(jù)場景對不同人員的需求分為2個或3個小組，由學員自薦1名助產(chǎn)士作為每組組長，其余助產(chǎn)士擔當治療、巡回、接生、待產(chǎn)室等職責。醫(yī)生學員擔任產(chǎn)科醫(yī)生。導師必要時擔當兒科、麻醉醫(yī)生。場景運行時給予團隊合作量表打分及評價。

1.3 評價方法

1.3.1 團隊合作

臨床團隊合作量表(Clinical Teamwork Scale,CTS)[7]，用來評估產(chǎn)科急救模擬的團隊表現(xiàn)，Kappa系數(shù)為0.78，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.95，具有較高的內(nèi)部一致性，組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)為0.98。量表包括團隊管理的5個不同領域(溝通、決策、角色責任、情境意識、人文關懷)，共14個條目。每個條目(除第9條)得分0～10分，其中0分代表差到不可接受，1～3分表示為差，4～6分表示一般，7～9分表示好，10分表示非常棒?？偡譃?～130分，分數(shù)越高代表團隊表現(xiàn)越好。條目9為目標定影(target fixation)，為是非性評價條目，是指在模擬場景中，學員產(chǎn)生了隧道視覺對整個場景運行產(chǎn)生的阻礙[7]。類比危機資源管理原則第6條“要多點分布注意力，避免只顧某一項工作”。場景運行時培訓導師現(xiàn)場打分評價。此量表主要評估產(chǎn)科應對急救模擬的團隊表現(xiàn)，訓練營的運行場景涵蓋產(chǎn)科常見急危情況，選用此量表可以更好地評估學員的團隊合作情況。

1.4 資料收集方法

場景運行時，由培訓導師按照團隊合作量表，對每組學員的團隊綜合表現(xiàn)當場打分評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CTS得分比較

試驗組條目9非目標定影10名，目標定影2名；對照組非目標定影7名，目標定影4名，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.371)，其他CTS條目得分比較見表2。

表2 兩組CTS條目得分比較單位：分

3 討論

在醫(yī)療保健領域，麻醉學是第1個將危機資源管理原則納入臨床醫(yī)生培訓的專業(yè)。在20世紀80年代末，Gaba及其同事認識到，傳統(tǒng)的麻醉學培訓側(cè)重于病人管理的技術方面，而不是團隊表現(xiàn)的行為方面[8]。為了解決這個問題，他們開發(fā)并實施了麻醉危機資源管理(ACRM)。這是一門基于模擬的課程，專注于關鍵的團隊合作技能，如動態(tài)決策、人際溝通和團隊領導[9]。麻醉危機資源管理被世界各地的麻醉師廣泛接受和采用[8]。隨著航空和麻醉學科的成功應用，危機資源管理現(xiàn)在廣泛應用于醫(yī)學各個領域。尤其適合提高急救團隊的整體性能，本研究結(jié)果顯示，試驗組在溝通維度的思維透明、閉環(huán)式溝通，情境意識維度中整體情景意識，決策維度中的全面決策，角色責任維度中職責角色明確、發(fā)揮領導作用得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.1 危機資源管理模擬培訓可以提高團隊配合及領導力

當前許多醫(yī)療問題可能是由于沒有識別問題、沒有呼叫上級、沒有明確的職責及角色定位、缺乏有效溝通、搶救設備未定點放置所致[4]。尤其是團隊合作及溝通，臨床上存在分工不詳、各自做事、缺乏溝通的情況[10]。團隊培訓是有效實現(xiàn)緊急產(chǎn)科模擬培訓的關鍵因素，并被認為能夠改善臨床結(jié)局。澳大利亞一項產(chǎn)科多學科模擬培訓研究表明，通過模擬培訓，提高了緊急情況下產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的團隊合作、溝通、領導和決定優(yōu)先次序的能力[11]。悉尼大學護理學院通過浸入式模擬培訓，提高了急診護士的溝通、決策制定、任務管理及情景意識[12]。團隊配合及溝通被認為是針對各層次醫(yī)務人員非技能培訓中的核心關鍵點[13]，對于能否提供最佳護理也至關重要[14]。翟燕珺等[15]也通過模擬情景教學法提高了新入職助產(chǎn)士評判性思維、溝通能力、團隊合作能力。而這些都可以促進團隊成員形成思維透明、閉環(huán)式溝通，職責明確，進而促進團隊領導者對當前情況進行全面決策及發(fā)揮領導作用。因此，在今后的產(chǎn)科模擬培訓中，應推薦多學科跨專業(yè)的危機資源管理培訓，提高團隊合作力，實現(xiàn)閉環(huán)式溝通，充分發(fā)揮各自角色功能，從而更好地改善孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局[2]。

3.2 危機資源管理模擬培訓有別于傳統(tǒng)講座，極大提高培訓效果

模擬培訓的目的是為了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提升助產(chǎn)士的綜合能力。本研究采用小班制、工作坊的模式，區(qū)別于傳統(tǒng)的考試及考核，創(chuàng)造了安全的培訓環(huán)境，消除學員的心理負擔，讓參與的助產(chǎn)士愿意且能夠積極地參與基于模擬的危機資源管理培訓。Tabatabaeian等[16]的研究證實，相比單一授課式培訓，采用講座與模擬結(jié)合的混合培訓極大提高了學員滿意度。Eftekhari等[17]通過工作坊的培訓方式改變了助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生對會陰側(cè)切的態(tài)度和行為。參與者在學習中模擬臨床環(huán)境中的真實情況，從而形成有效和令人滿意的學習。Urbanová等[18]指出虛擬病人可以深化和提高學習效果，解決具體的助產(chǎn)問題，減少臨床環(huán)境中的錯誤。在危機資源管理培訓中，利用標準化病人，可以減少對真實病人操作的風險，同時也可以對臨床罕見及危急重癥疾病反復培訓演練，在一定程度上為學員創(chuàng)造了安全的環(huán)境。Grobman等[19]的研究中也強調(diào)提供安全的環(huán)境，可以讓參與者從容地進行操作，并且他認為模擬是提升而不是考核，評估者不應帶有批評性語氣，而是給與參與者鼓勵和肯定。孫成娟等[20]也強調(diào)使學習者在無風險的環(huán)境下進行情景教學和實踐活動，提高了團隊的配合能力。通過深度討論，讓學員能夠始終保持關注學習，導師通過技巧，委婉地引導學員挖掘深層次的原因，而不是采用生硬、批判性的語氣和態(tài)度。Ostovar等[21]也指出模擬培訓中深度討論可提高學員滿意度。通過引導性反饋，讓學員發(fā)現(xiàn)自己的問題，進而可以提高評判性思維[22]。因此，根據(jù)參與者在學習中使用不同水平的模擬培訓，提供多種學習情境和場景，并模擬臨床環(huán)境中的真實情況，可以獲得有效和令人滿意的學習效果。

4 小結(jié)

基于危機資源管理的模擬培訓可以提高醫(yī)護人員整體團隊合作能力，優(yōu)化溝通，提升思維透明和強調(diào)閉環(huán)式溝通，通過提高整體情景意識來提高醫(yī)護人員對于全局把控的整體意識，通過提高全面決策能力來提高領導力，明確職責和角色定位，強調(diào)各司其職，從而提高醫(yī)護人員的綜合實力，進一步改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。