ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是創(chuàng)傷病人常見且潛在的并發(fā)癥

。嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，常為多部位、多臟器的多發(fā)傷

。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人被認(rèn)為是VTE發(fā)生的高危人群

。一項病例對照研究顯示，近期的創(chuàng)傷(90 d以內(nèi))使VTE風(fēng)險增加了13倍

。遭受創(chuàng)傷的病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險至少為中等，而嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險更高

。尤其是當(dāng)病人創(chuàng)傷部位簡明損傷分級法(Abbreviated Ingury Scale,AIS)≥3分時，VTE發(fā)生的風(fēng)險極高

。在沒有采取預(yù)防措施的情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人DVT發(fā)生率高達(dá)58%

。近年來，嚴(yán)重創(chuàng)傷后病人DVT發(fā)生率每年以1.06%的速度增加，PE的發(fā)生率每年以0.42%的速度增加

。一項有關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人血栓預(yù)防的系統(tǒng)評價建議，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人作為VTE的高危人群需要早期、積極預(yù)防血栓。Barrera等

的研究表明，接受預(yù)防措施的病人與未接受預(yù)防措施的病人相比，DVT的風(fēng)險明顯降低。因此，早期預(yù)防對降低嚴(yán)重創(chuàng)傷病人VTE的發(fā)生具有重要意義。然而，目前采取預(yù)防手段的比例仍很低

，臨床醫(yī)護(hù)人員對創(chuàng)傷病人VTE預(yù)防的認(rèn)識仍舊不足。王曉杰等

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士對VTE防治知識掌握不理想，臨床實踐缺乏具體、可實施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，存在機械裝置使用方法不規(guī)范和治療時間不合理等諸多問題。因此，本研究通過對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人VTE預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合、匯總，形成最佳實踐證據(jù)，為臨床護(hù)理工作者提供實踐參考，以期在臨床實踐中推動靜脈血栓預(yù)防及管理措施的落實。

1 方法

1.1 問題確立

應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具

，界定本研究的循證問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人；干預(yù)方法：靜脈血栓的風(fēng)險評估、機械干預(yù)、藥物干預(yù)、健康教育等；應(yīng)用證據(jù)的人員：臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局：病人DVT或PE的發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員和病人對靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知狀況、病人對血栓預(yù)防措施的依從性等；證據(jù)應(yīng)用場所：重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)；證據(jù)類型：循證實踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 檢索策略

以“創(chuàng)傷/嚴(yán)重創(chuàng)傷”“靜脈血栓栓塞/靜脈血栓/深靜脈血栓”為中文檢索詞；以“trauma/severe trauma”“venous thromboembolism/VTE/venous thrombosis/deep vein thrombosis/thromboprophylaxis為英文檢索詞。參照“6S”證據(jù)分類模型

，自上而下檢索UpToDate、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)，BMJ最佳臨床實踐、美國國家臨床指南中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、the Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人VTE預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。檢索時間為建庫至2021年5月30日。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人嚴(yán)重創(chuàng)傷病人；研究內(nèi)容涉及VTE的評估、預(yù)防、管理等；研究類型為臨床決策、循證實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、指南等(對已修訂的指南，納入最新版本)；語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量低的研究及直接翻譯或重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

臨床決策、最佳實踐的質(zhì)量評價追溯其所參考的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型采用相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)評價。JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)直接引用其對應(yīng)的級別和推薦強度。指南的評價采用2012年英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)

。系統(tǒng)評價和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和證據(jù)形成

由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)且有5年以上ICU護(hù)理經(jīng)驗的研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價意見有沖突時，與第3名研究者商議，最終達(dá)成文獻(xiàn)評價的共識。2名研究者進(jìn)行證據(jù)提取，提取的內(nèi)容包括證據(jù)條目、文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)類型、作者、發(fā)表年份、證據(jù)等級及推薦級別，以Excel表格形式匯總，按照VTE預(yù)防臨床實踐的實施步驟整合證據(jù)，形成最佳證據(jù)。整合過程中，當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)、循證證據(jù)和最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)

，根據(jù)研究類型，將證據(jù)等級劃分為Level 1～Level 5，參照J(rèn)BI FAME結(jié)構(gòu)，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則，由循證小組確定證據(jù)的推薦強度(A級表示強推薦，B級表示弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索共獲得文獻(xiàn)542篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入14篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，最佳實踐1篇

，指南7篇

，系統(tǒng)評價1篇

，專家共識3篇

。詳見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年5月至2016年12月江蘇省中醫(yī)院收治的52例SAP患者，其中男性32例，女性20例；年齡28～76歲，平均年齡（47.3±12.7）歲；膽源性胰腺炎29例，暴飲暴食10例，高脂血癥8例，病因不明5例。所有患者的診斷均符合《急性胰腺炎診治指南》［5］，本研究經(jīng)過本院的倫理委員會審查同意，所有納入人群均簽署知情同意書；排除合并嚴(yán)重心肝腎或其他全身系統(tǒng)性疾病、機械性腸梗阻、腸道占位或正在參加其他藥物試驗者。

2.2.3 臨床決策、最佳實踐和系統(tǒng)評價的評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價

有研究指出早期啟動創(chuàng)傷病人VTE的預(yù)防措施，可降低PE的發(fā)生率，從而降低創(chuàng)傷病人的死亡率

。本研究第3條～第9條證據(jù)總結(jié)了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人采用血栓預(yù)防措施的重要性，并明確指出了機械預(yù)防的時機、療程及可使用的方法。證據(jù)強調(diào)了藥物干預(yù)時要充分權(quán)衡VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險，預(yù)防時機和藥物劑量要個體化。證據(jù)表明不論是哪種預(yù)防措施都有其相對的適應(yīng)人群和禁忌人群，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員要充分考慮病人潛在的益處和危害，并根據(jù)臨床實際情況適時改變預(yù)防策略和方法，確保病人安全。

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，初步獲得47條相關(guān)證據(jù)。通過對證據(jù)去重、整合，按照VTE預(yù)防的實施步驟，分別從風(fēng)險評估、預(yù)防策略及方法、護(hù)理要點、健康教育和組織保障5個方面進(jìn)行證據(jù)整合，形成20條最佳證據(jù)，見表4。

本研究共納入3篇

專家共識，其中1篇

專家共識來源于醫(yī)脈通指南網(wǎng)，1篇

來源于BMJ，1篇

來源于CNKI。專家共識質(zhì)量評價見表3。

本研究共納入7篇

指南，其中2篇

指南來源于NICE，1篇

來源于SIGN，1篇

來源于醫(yī)脈通指南網(wǎng)，2篇

指南來源于PubMed，1篇

來源于CNKI。由3名指南評價員獨立評價，指南的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

本研究納入的1篇

臨床決策提取的證據(jù)分別來源于1篇Cochrane系統(tǒng)評價

，2篇

指南，其中，對美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)循證實踐指南

的評價為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的5個條目均≥60%，6個條目均≥30%，其余2篇

均為納入文獻(xiàn)。1篇

最佳實踐的證據(jù)來源于NICE

指南。1篇

來源于Cochrane的系統(tǒng)評價11個條目評價結(jié)果均為“是”，該研究整體質(zhì)量高，給予納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)與轉(zhuǎn)化

跟他聊起半島酒店求職的經(jīng)歷，他跟我談起當(dāng)年上海世博會前酒店行業(yè)的發(fā)展：“因為金融危機，好多酒店沒開出來，半島按時開，但要到2009年，所以我以半島為第一目標(biāo)，想申請半島?！睂τ诤芏嗳藖碚f，在選擇回國第一份工作就能清楚地知道自己要什么的人很少，還能在回國之前就對當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和前景作出這樣清晰的分析，更少！然而，更讓你想不到的是，他沒有像一般人那樣直接求職，反而很清楚自己的現(xiàn)狀：“我不想走HR這條路線，因為當(dāng)時我沒有在國內(nèi)工作的經(jīng)驗?！庇谑牵毐脔鑿铰?lián)系上上海半島酒店的總經(jīng)理，直接面見了餐飲總監(jiān)，最后回到上海半島，成為了一名侍酒師。

3 證據(jù)描述

3.1 風(fēng)險評估

我叫他去縣城的時候到我那里玩玩。他說，他經(jīng)常去縣城的，現(xiàn)在城里人比鄉(xiāng)下人還要重視風(fēng)水，年紀(jì)大的亡故，墓地選擇之外要擇定下葬的具體時辰；買新房子要看樓盤，選擇單元位置；買老房子要問明吉兇，去晦除邪。他說，連不少單位都常常請他去的。有一個單位，20層的大樓，主樓裙樓，圍墻花園，建得既豪華又氣派，但入住之后不久，兩個一把手相繼因經(jīng)濟(jì)問題而入獄。再后來的繼任者懷疑風(fēng)水出了問題，不知怎么找到了他。他去看了看，叫他們把原來朝南開的大門封掉，改朝東開。小先生所說的這個單位，和我家在同一條路上，當(dāng)時搞不清好好的南大門，為什么封掉重開，想不到還有這樣一段故事。

在安全教育中，依次開展安全知識、技能和意識教育與培訓(xùn)。入場時對從業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育，以生產(chǎn)組織原則、環(huán)境、紀(jì)律、操作標(biāo)準(zhǔn)為主；結(jié)合施工的變化適時進(jìn)行安全技能教育和訓(xùn)練，并分步驗收；經(jīng)常性地根據(jù)安全形勢開展安全意識教育和培訓(xùn)，以事故為事例，堅定從業(yè)人員掌握安全知識和技能的信心。

3.2 預(yù)防策略及方法

2.2.2 專家共識質(zhì)量評價

第1條及第2條證據(jù)均指出對ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷病人行VTE和出血風(fēng)險評估的必要性，并對評估時機和評估頻率做了明確說明，提示臨床醫(yī)務(wù)人員對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人要早期、及時、全面、動態(tài)評估病人VTE風(fēng)險，以指導(dǎo)后續(xù)相關(guān)預(yù)防措施的臨床決策，確保病人醫(yī)療安全。

3.3 護(hù)理要點

第10條～第13條證據(jù)從病情動態(tài)監(jiān)測、交叉感染和注意事項方面總結(jié)了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人機械預(yù)防和出血的觀察要點。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，護(hù)士動態(tài)評估病情及加強皮膚觀察極為重要。另外創(chuàng)傷病人常存在傷口，預(yù)防交叉感染是ICU創(chuàng)傷病人重要的護(hù)理內(nèi)容之一。

3.4 健康教育

第14條～第17條證據(jù)從健康教育方面進(jìn)行描述。有研究認(rèn)為健康教育作為臨床護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一，對病人的健康起到積極的促進(jìn)作用

。健康教育的內(nèi)容不僅包括指導(dǎo)病人正確執(zhí)行各項預(yù)防措施所需的具體注意事項，還包括宣教VTE風(fēng)險、癥狀、體征、治療和監(jiān)測等有關(guān)內(nèi)容。通過提升病人對VTE預(yù)防與治療知識的認(rèn)知度而提升其依從性

。Hill等

研究表明，不論是因急診入院、內(nèi)科或外科治療入院，還是行擇期手術(shù)住院的病人，醫(yī)務(wù)人員均須向患方提供有關(guān)VTE風(fēng)險、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防方法等相關(guān)健康教育信息。健康教育宣教可以是口頭或書面形式。無論是哪種形式，均可降低住院病人靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。不但要重視健康教育的內(nèi)容還要注重教育內(nèi)容實施的場景，充分考慮病人的條件，這樣才能更好地提升病人的依從性,把VTE預(yù)防措施落到實處。

3.5 組織保障

第18條～第20條證據(jù)從醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、制定本土化的指南和多學(xué)科協(xié)作等方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，證據(jù)強調(diào)了提高VTE預(yù)防手段需要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)識，不斷加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。一直以來臨床實踐和專業(yè)指南的差異增加了VTE指南實施的難度。因此，制定適合醫(yī)院的有針對性的指南是提高VTE預(yù)防措施使用率的保障。研究表明，使用計算機VTE提醒系統(tǒng)或紙質(zhì)版提醒文件等方法可以提升醫(yī)生對血栓預(yù)防指南的依從性

。另外，多學(xué)科協(xié)作也是提高VTE預(yù)防措施使用率的保障。有研究表明，藥劑師或其他衛(wèi)生專業(yè)人員的定期審核可以加強對VTE預(yù)防措施的使用

。

大部分民辦高校在實際的辦學(xué)過程中，更多的是從投資和生存的角度來考慮，其次才考慮教育及思想引領(lǐng)，以致民辦高校的黨政領(lǐng)導(dǎo)干部對基層黨組織的建設(shè)不夠重視，對教工黨支部的建設(shè)更加不重視，從制度管理、經(jīng)費投入、組織建設(shè)、人員安排等有關(guān)基層黨組織建設(shè)的配套條件較為缺乏，導(dǎo)致教工黨支部組織建設(shè)薄弱，其凝聚力難以提高，戰(zhàn)斗力難以發(fā)揮。

杭州畫院已經(jīng)走過了33個春秋，跨越了兩個世紀(jì)。如同其它省市的兄弟畫院一樣，緊隨國家和社會發(fā)展的脈搏，盡情地吮吸新時期的雨露陽光，打造美術(shù)重鎮(zhèn)，弘揚先進(jìn)文化，配合中心工作，服務(wù)社會公益，以至今日的枝繁葉茂，生機盎然。在當(dāng)下中國畫院整體的發(fā)展態(tài)勢中，杭州畫院負(fù)載著人們對杭州文化發(fā)展的期待。

4 小結(jié)

本研究匯總了目前關(guān)于ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷病人VTE預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理工作者提供了基于循證的VTE預(yù)防和管理方法。本研究匯總的證據(jù)來自多個不同的國家和地區(qū)，不同區(qū)域在醫(yī)療環(huán)境和文化方面存在一定的差異，建議臨床證據(jù)應(yīng)用人員結(jié)合本地的組織環(huán)境、考慮病人意愿后審慎選擇合適的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，在確保病人安全的前提下開展循證護(hù)理實踐。

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