上臂植入式輸液港置管流程的證據(jù)總結(jié)

上臂植入式輸液港又稱手臂港，是經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等上肢靜脈血管完全植入皮下并長(zhǎng)期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要用于癌癥病人化療或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的治療

。2016年，《靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中首次提出上臂植入式輸液港可作為胸壁輸液港的替代選擇

。相對(duì)于PICC、胸壁輸液港而言，上臂植入式輸液港因其埋植于上臂內(nèi)側(cè)，操作簡(jiǎn)單方便，置管成功率高，血管穿刺風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)導(dǎo)管夾閉綜合征、血胸、氣胸等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)而越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員及病人的青睞

。這種新型置管方式在我國(guó)起步晚，尚處于探索階段。目前的研究主要集中在置管后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、并發(fā)癥的預(yù)防與處理、不同中心靜脈通路的效果對(duì)比等方面，國(guó)內(nèi)外雖然有中心靜脈置管、完全植入式輸液港置入與維護(hù)的指南與專家共識(shí)，但未見(jiàn)上臂植入式輸液港單獨(dú)、具體、全面的操作指引

。因此，本研究以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)上臂植入式輸液港置管相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，總結(jié)出該置管流程的最佳證據(jù)，以期規(guī)范臨床護(hù)理操作，為臨床護(hù)士置管提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

英文以“infusion port of upper arm”O(jiān)R“arm port”O(jiān)R“implantable venous access port”O(jiān)R“IVAP”O(jiān)R“totally implantable venous device”O(jiān)R“ central venous access” OR“inserted central venous catheter”為檢索詞；中文以“上臂輸液港”“上臂植入式輸液港”“手臂港”“植入(置入)式靜脈輸液港”“完全植入(置入)式靜脈裝置”“中心靜脈置管”為檢索詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國(guó)國(guó)家臨床指南中心(NGC)、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Science Direct、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、醫(yī)脈通、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2021年6月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)研究類型為指南、臨床決策、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；因上臂植入式輸液港屬于中心靜脈置管、完全植入式靜脈裝置中的一部分內(nèi)容，為了確保文獻(xiàn)檢索的證據(jù)全面翔實(shí)。因此，本研究也納入以上2種操作流程管理的相關(guān)文獻(xiàn)并從中提取符合上臂植入式輸液港的置管流程操作標(biāo)準(zhǔn)；語(yǔ)言類型為中、英文文獻(xiàn)。

經(jīng)檢驗(yàn)，回歸方程的顯著水平p=0.04<0.05,F=346.997，故拒絕H0假設(shè)。結(jié)果表明，回歸數(shù)學(xué)模型有顯著意義；該方程決定系數(shù)R2=0.999 0，說(shuō)明模型擬合程度相當(dāng)高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)納入研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)采用AMSTAR評(píng)估工具

進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)臨床實(shí)踐指南類文獻(xiàn)采用2009年版的AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具

進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)RCT、專家共識(shí)類文獻(xiàn)采用(2016)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相關(guān)評(píng)估工具

進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯其原始文獻(xiàn)，再根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)

。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

內(nèi)容信息不全的文獻(xiàn)；多個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書或報(bào)告書、摘要及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

預(yù)應(yīng)力鋼絲繩加固對(duì)板底裂縫的影響表現(xiàn)在裂縫寬度、裂縫長(zhǎng)度和新生裂縫數(shù)量三個(gè)方面。加固完成后，觀察板底裂縫發(fā)現(xiàn),由于鋼絲繩的預(yù)應(yīng)力補(bǔ)強(qiáng)作用，原混凝土板因底部預(yù)加荷載的作用而受壓，已產(chǎn)生的橫向裂縫寬度明顯減小，部分微裂縫閉合至觀察不到的狀態(tài)。整個(gè)加載過(guò)程中，原有裂縫長(zhǎng)度幾乎不再延伸，最大裂縫長(zhǎng)度達(dá)到1/2梁高位置也不再向上發(fā)展。加載至480kN，板底裂縫數(shù)量?jī)H發(fā)現(xiàn)新增了4條裂縫。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名具有循證護(hù)理知識(shí)背景的研究人員(1名研究人員在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院循證護(hù)理合作中心完成培訓(xùn)，1名研究人員在上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心完成培訓(xùn))獨(dú)立對(duì)所有文獻(xiàn)按照文獻(xiàn)類型進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究員進(jìn)行仲裁。本研究證據(jù)的納入原則是以循證證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，同時(shí)考慮證據(jù)的發(fā)表時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索共獲得4 913篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選后最終納入14篇文獻(xiàn)，其中指南4篇、專家共識(shí)6篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇、RCT 3篇，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

有媒體記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些地方工作材料套路化嚴(yán)重，在西部一個(gè)35人的小單位，竟然安排了8個(gè)人專門負(fù)責(zé)寫材料，有的時(shí)候?yàn)榱艘粋€(gè)詞，8個(gè)人能商量好幾個(gè)小時(shí)。

上臂植入式輸液港屬于中心靜脈血管通路裝置中的一部分，多數(shù)有關(guān)靜脈輸液、中心靜脈置管的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中均明確提出：中心靜脈導(dǎo)管的置入和維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行，可提高置管成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率

。因此，需對(duì)上臂輸液港置管人員進(jìn)行系統(tǒng)全面的理論與技能培訓(xùn)，完成一定的實(shí)際操作，培訓(xùn)合格并獲得輸液港操作資格證書后方可獨(dú)立上崗。上臂輸液港植入流程與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)過(guò)程基本一致，區(qū)別在于導(dǎo)管是否外露、囊袋建立和植入底座，在置管護(hù)士的選擇上可優(yōu)先選擇經(jīng)驗(yàn)豐富具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。上臂植入式輸液港在我國(guó)起步較晚，僅在北京、上海、廣東、江蘇、湖北等地開(kāi)展較為廣泛，為了加快該類技術(shù)的推廣

，今后的重點(diǎn)工作應(yīng)在崗位勝任力、崗位需求的基礎(chǔ)上加強(qiáng)上臂植入式輸液港?？谱o(hù)士的培養(yǎng)及認(rèn)證，進(jìn)而提升置管人員的技術(shù)水平，提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。

置管前工作人員需明確上臂植入式輸液港的適應(yīng)證與禁忌證，詳細(xì)評(píng)估病人的病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。管道相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓是上臂植入式輸液港置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，置管前應(yīng)特別注意有菌血癥、并發(fā)局部感染、凝血功能障礙、血栓形成跡象的病人

。為置管病人及家屬提供上臂植入式輸液港的原理、作用、置入方式、注意事項(xiàng)和置管有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等信息可減輕病人的恐懼、焦慮情緒。信息提供的方式包括口頭交流、書面信息、物品展示、視頻講解等。Piredda等

使用腫瘤科護(hù)士、麻醉師、腫瘤學(xué)家、溝通專家、心理學(xué)家和圖形設(shè)計(jì)專家組成的多專業(yè)團(tuán)隊(duì)制作的植入式輸液港信息手冊(cè)(內(nèi)容包括輸液港的結(jié)構(gòu)、用途、管理、日常維護(hù)等內(nèi)容)進(jìn)行宣教，可滿足病人信息需求，降低焦慮、抑郁情緒、加快傷口恢復(fù)時(shí)間、提升自我保健的信心。

2.2.4 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表4)

（二）考查特點(diǎn)。理解能力主要體現(xiàn)在簡(jiǎn)單的邏輯推理。實(shí)驗(yàn)探究能力主要是兩種形式，一種是29題類型的對(duì)實(shí)驗(yàn)步驟及結(jié)果分析進(jìn)行補(bǔ)充完善，另一種則是32題類型的給出實(shí)驗(yàn)?zāi)康闹笸耆蓪W(xué)生自己設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)并預(yù)期實(shí)驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論。信息獲取能力則主要體現(xiàn)在能夠?qū)η€圖、柱形圖、表格、示意圖以及文字信息等進(jìn)行分析。

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表3)

2.3 證據(jù)匯總及描述

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，采用JBI 2014版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級(jí)(Level 1～Level 5)。結(jié)合證據(jù)的FAME評(píng)價(jià)原則，對(duì)證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義和有效性的評(píng)價(jià)，并給出推薦意見(jiàn)，A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦

。通過(guò)對(duì)上臂輸液港置管流程的證據(jù)檢索及匯總，共形成6個(gè)類別、30個(gè)條目，包括操作人員資質(zhì)1個(gè)條目，置管前評(píng)估與準(zhǔn)備4個(gè)條目，感染預(yù)防和控制5個(gè)條目，穿刺血管部位的選擇4個(gè)條目，置管方式14個(gè)條目，注意事項(xiàng)2個(gè)條目，詳見(jiàn)表5。

3 最佳證據(jù)匯總及分析

3.1 操作人員資質(zhì)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

3.2 置管前評(píng)估與準(zhǔn)備

本研究共納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，因作者在檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)中未提及是否檢索了灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，也未說(shuō)明是否存在利益沖突。因此，在該項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中AMSTAR評(píng)價(jià)條目“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)發(fā)表的狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)”評(píng)價(jià)為“不清楚”，條目“是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突”評(píng)價(jià)為“否”，剩余9個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”。

對(duì)不起，陳留，我沒(méi)那么大度，我沒(méi)法原諒一個(gè)傷害過(guò)我的人。我可以原諒一個(gè)敵人、一個(gè)對(duì)手，他們站在他們的位置，給我難堪，讓我為難，可我不能容忍，我全心全意投入的、不設(shè)任何防備的一個(gè)肩膀，在我最脆弱的時(shí)候給了我一刀。

試驗(yàn)主要研究焊接工藝參數(shù)、攪拌頭前進(jìn)側(cè)材料和攪拌頭偏置對(duì)焊縫成型及性能的影響。通過(guò)大量的工藝試驗(yàn)表明，當(dāng)鎂板置于攪拌頭前進(jìn)側(cè)時(shí)，焊縫存在大量溝槽缺陷，無(wú)法獲得成型良好的焊縫。而鋁板置于前進(jìn)側(cè)時(shí)，當(dāng)攪拌頭旋轉(zhuǎn)速度為900 r/min，焊接速度為50 mm/min時(shí)，可獲得成型較好的焊縫。相同條件下，攪拌頭偏置鎂側(cè)1 mm時(shí)，焊縫表面出現(xiàn)裂紋，而攪拌頭偏置鋁側(cè)1 mm可獲得成型最佳的焊縫，如圖1所示。

3.3 感染預(yù)防和控制

導(dǎo)管相關(guān)性感染是由多種因素引起的，采用基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)集束化防控措施可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，如設(shè)立獨(dú)立的導(dǎo)管室或在手術(shù)室完成置管操作，操作時(shí)建立最大無(wú)菌屏障，包括置管人員手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)菌巾覆蓋病人全身，置管部位皮膚消毒，敷料固定與更換

。多項(xiàng)指南均提出中心靜脈置管需使用最大無(wú)菌屏障，無(wú)菌巾覆蓋全身

。但最近一項(xiàng)對(duì)我國(guó)16個(gè)省市55所醫(yī)院的ICU科室中心靜脈血流相關(guān)感染防控的調(diào)查顯示，置管前無(wú)菌巾覆蓋全身的達(dá)標(biāo)率僅為22.22%

，說(shuō)明臨床實(shí)際工作與指南、專家共識(shí)相差較遠(yuǎn)，今后應(yīng)提升醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)，加強(qiáng)指南的學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理操作，減少感染發(fā)生

。抗生素的使用雖然在預(yù)防術(shù)后傷口感染有一定的作用，但目前多項(xiàng)研究均表明植入式輸液港病人置管前預(yù)防性使用抗生素在感染防控方面與未預(yù)防性使用抗生素病人比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，過(guò)早過(guò)多使用抗生素容易產(chǎn)生耐藥性，增加院內(nèi)獲得性感染率

。因此，對(duì)于植入上臂輸液港病人并不推薦預(yù)防性使用抗生素。

3.4 穿刺部位與血管選擇

輸液港作為一種全植入式靜脈裝置，可在全身各處?kù)o脈植入，但對(duì)留置上臂處的輸液港而言，貴要靜脈相比頭靜脈、腋靜脈、肱靜脈等具有血管表淺、粗、直、靜脈瓣少,損傷動(dòng)脈、神經(jīng)的概率小，導(dǎo)絲置入方便、異位發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，因此，建議作為穿刺的首選血管

。置管時(shí)應(yīng)遵循導(dǎo)管/靜脈直徑比≤45%的原則，可避免穿刺小血管，減少血栓發(fā)生率

。ZIM是從肘關(guān)節(jié)內(nèi)上髁至腋窩連線處的位置，利用肌肉骨骼、皮膚和血管特征，將上臂分為紅色、綠色和黃色區(qū)域，其中綠色區(qū)域?yàn)樯媳壑?/3處，該處血管路徑較紅區(qū)、黃區(qū)大且穩(wěn)定，是PICC、上臂植入式輸液港置管的理想?yún)^(qū)域

。超聲引導(dǎo)下血管定位及穿刺均能提高置管成功率，該種輔助穿刺方法在臨床上得到了廣泛的證實(shí)，已被多項(xiàng)指南及專家共識(shí)所推薦

。Lin等

的一項(xiàng)對(duì)235例接受了完全植入式輸液港植入的病人進(jìn)行觀察(其中117例病人左側(cè)植入了輸液港，118例右側(cè)植入了輸液港)，結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血栓與其置管側(cè)無(wú)關(guān)；但也有研究報(bào)道右側(cè)肢體受機(jī)械性刺激較多，其血栓發(fā)生率高于左側(cè)

。因此，目前對(duì)于置管側(cè)肢體的選擇存在一定爭(zhēng)議，需結(jié)合病人的疾病特點(diǎn)及喜好選擇置管部位，今后也需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行論證。

3.5 置管方式

有研究表明，當(dāng)PICC、輸液港導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)時(shí)可減少導(dǎo)管異位、血栓和心律失常的發(fā)生

；腔內(nèi)心電圖定位術(shù)是采用心電導(dǎo)聯(lián)線將中心靜脈導(dǎo)管/導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀連接，根據(jù)Ⅱ?qū)?lián)P波振幅的變化，確定導(dǎo)管尖端所處的最佳位置，雖然該種定位方式準(zhǔn)確率高，避免置管人員與病人反復(fù)暴露于射線中，節(jié)省了人力、物力和時(shí)間成本，但置管后X線檢查仍是確定導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)

。胡麗娟等

觀察生理鹽水導(dǎo)電法與導(dǎo)絲導(dǎo)電法在引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位中的效果發(fā)現(xiàn)2種方式均能引出穩(wěn)定心電圖，相比生理鹽水組，導(dǎo)絲導(dǎo)電組導(dǎo)電連接面穩(wěn)定，更易形成標(biāo)準(zhǔn)型P波，而生理鹽水組避免了腔內(nèi)心電圖定位后導(dǎo)絲反復(fù)撤回的操作，可降低潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，操作更加省時(shí)便捷。因此，在實(shí)際操作中可優(yōu)先使用生理鹽水導(dǎo)電法，在P波不明顯時(shí)轉(zhuǎn)用導(dǎo)絲導(dǎo)電法。置管時(shí)合適的體位擺放可有利于血管的暴露及導(dǎo)管的植入。目前，關(guān)于上臂植入式輸液港置管時(shí)上肢體位擺放的研究較少，其中以經(jīng)驗(yàn)性的外展90°居多，屬于置管時(shí)的被迫體位，并非病人在生活工作中的常態(tài)體位，當(dāng)病人站立，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端位置可能下移，超出上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)(CAJ)的位置，容易引發(fā)心律失常

。因此，為了保障病人安全，迫切需要更多高質(zhì)量的研究深入探討置管時(shí)的最佳擺放體位。

3.6 注意事項(xiàng)

關(guān)注病人心理需求，減輕病人疼痛是改善醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，上臂輸液港的植入作為一項(xiàng)侵入性操作是在幽閉的置管室或手術(shù)室進(jìn)行，病人在局部麻醉下進(jìn)行置管、破皮、建立囊袋與皮下短隧道等，但這一過(guò)程中，其意識(shí)清楚，存在緊張、恐懼、焦慮的負(fù)性情緒，置管過(guò)程中容易出現(xiàn)肌肉緊張，神經(jīng)敏感性增強(qiáng)的現(xiàn)象，使得置管成功率降低

。因此，置管前除了對(duì)病人進(jìn)行心理素質(zhì)評(píng)估，置管時(shí)更需給予病人心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力，聆聽(tīng)病人主訴，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究從置管人員資質(zhì)、置管前評(píng)估與準(zhǔn)備、感染預(yù)防和控制、穿刺血管部位的選擇、置管方式、注意事項(xiàng)總結(jié)了上臂植入式輸液港置管流程的30條最佳證據(jù)，為規(guī)范置管護(hù)理操作提供借鑒。建議今后臨床醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)該技術(shù)的理論、操作培訓(xùn)，在操作過(guò)程中強(qiáng)化無(wú)菌觀念，置管前充分地評(píng)估，運(yùn)用超聲技術(shù)、ZIM定位法、腔內(nèi)心電圖定位法輔助置管，加強(qiáng)病人心理護(hù)理及健康宣教進(jìn)而提升置管成功率和有效率。

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