平行置釘與倒三角置釘治療中青年股骨頸骨折的療效對(duì)比

馬鄒，張上上，張占磊，韓杰，楊磊，畢夢(mèng)娜，張鵬，王一臣，斯焱

(四川省骨科醫(yī)院老年骨科，四川 成都 610000)

股骨頸骨折是骨科容易出現(xiàn)的一類(lèi)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著高空墜落、車(chē)禍等事故的頻發(fā)，中青年人群中出現(xiàn)股骨頸骨折的概率越來(lái)越高，如何有效的治療股骨頸骨折，改善預(yù)后是臨床研究的重點(diǎn)[1-2]。手術(shù)治療是股骨頸骨折的首選治療方案，對(duì)于年輕患者，選擇術(shù)中損傷較小、費(fèi)用較低的空心釘內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是一種安全有效的治療方法，但是空心釘在骨折部位應(yīng)該采用哪一種排列方式才能更好地加速骨折愈合，是臨床醫(yī)生更為關(guān)心的問(wèn)題[3-4]。其中正三角排列方式存在一定程度的骨折不愈合率，且空心釘之間的距離過(guò)小，容易造成轉(zhuǎn)子下骨折，臨床上逐漸將空心釘正三角排列方式淘汰，因此，尋找合適的空心釘排列方式對(duì)于股骨頸骨折患者意義重大[5]。既往研究[6]證實(shí)單純股骨頸骨折治療中采用平行置釘三點(diǎn)具有較好的臨床療效，該手術(shù)方式能夠很好的改善病人的髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后的日常生活。阮哲等[7]亦發(fā)現(xiàn)，倒三角置釘方式排列空心釘具有比正三角更高的平均負(fù)荷、抗壓應(yīng)變及抗張應(yīng)變能力，且抗扭轉(zhuǎn)方面較好，具有很好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。目前，臨床上關(guān)于平行置釘與倒三角置釘?shù)膬?yōu)劣比較研究報(bào)道甚少，本研究擬分析平行置釘與倒三角置釘治療中青年股骨頸骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2016年2月至2017年12月在四川省骨科醫(yī)院骨科治療的167例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，按照術(shù)式不同分為A組(n=102)及B組(n=65)，A組患者實(shí)施常規(guī)平行置入三枚空心釘治療，B組患者實(shí)施倒三角置入空心釘治療。A組102例患者中，男性53例，女性49例；年齡18～65歲，平均(47.19±11.74)歲；骨折分型：頭頸型48例、經(jīng)頸型19例、頭下型35例；Garden分型：Ⅲ型58例，Ⅳ型44例。B組65例患者中，男性30例，女性35例；年齡18～65歲，平均(51.06±10.14)歲；骨折分型：頭頸型29例、經(jīng)頸型15例、頭下型21例；Garden分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)經(jīng)X線(xiàn)確診骨折位置是股骨頸；(3)年齡15～70歲；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因自身內(nèi)科疾病無(wú)法耐受骨科手術(shù)治療或存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者；(2)合并嚴(yán)重的血液、免疫以及呼吸系統(tǒng)疾?。?3)合并精神疾病無(wú)法配合手術(shù)治療；(4)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者。本研究經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、骨折分型、Garden分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均在入院后24 h內(nèi)完成手術(shù)治療，常規(guī)全身麻醉，于牽引床上仰臥，健側(cè)下肢外展、患肢中立位，利用C型臂X線(xiàn)機(jī)進(jìn)行監(jiān)視，牽引內(nèi)旋患肢給予閉合復(fù)位，采用Garden指數(shù)作為復(fù)位成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位成功后進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。A組：2.0 mm定位克氏針在大粗隆下方5～6 cm處貼近股骨距位置經(jīng)皮進(jìn)針，正位控制導(dǎo)針的尖端在股骨頭橫徑的下方位置1/3，側(cè)位位于股骨頸中心；再用克氏針在大粗隆下方位置4 cm、2 cm位置的中點(diǎn)經(jīng)皮進(jìn)針，三枚克氏針正側(cè)位均平行。B組：3枚克氏針?lè)謩e貼近在大粗隆下方5～6 cm處、股骨頸后方和前方的皮質(zhì)處置入，呈倒三角形。兩組患者均經(jīng)X線(xiàn)確認(rèn)克氏針的位置、長(zhǎng)度和深度，深度需沿克氏針鉆孔突破股骨骨皮質(zhì)并達(dá)到股骨頭的軟骨下方0.5 cm，且螺紋越過(guò)骨折線(xiàn)；對(duì)于部分骨質(zhì)疏松病人則加用墊片，加壓骨折斷端；最后正側(cè)位透視確保骨折的復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意后，沖洗切口，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血等。術(shù)畢叮囑病人適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后拄雙拐3個(gè)月，然后逐漸過(guò)渡到單拐，直到完全負(fù)重。所有患者均隨訪(fǎng)兩年，期間拍攝X片，若X片示股骨頭壞死則隨訪(fǎng)終止，X片示股骨頭未塌陷，則行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。見(jiàn)圖1及圖2。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)總體時(shí)間、手術(shù)期間的透視次數(shù)、術(shù)中出血量。(2)隨訪(fǎng)期間股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況、Harris評(píng)分及退釘率。股骨頭壞死：股骨頭出現(xiàn)囊性變，且密度并不均勻，發(fā)生硬化或塌陷；骨折骨性愈合：骨折線(xiàn)完全消失，且未表現(xiàn)出任何骨折臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

A組手術(shù)時(shí)間短于B組，且手術(shù)期間的透視次數(shù)少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組的術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況對(duì)比

A組股骨頭壞死率低于B組，而骨折骨性愈合率高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后2年的Harris評(píng)分及退釘率對(duì)比

兩組退釘率和Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后兩年的Harris評(píng)分及退釘率對(duì)比

3 討論

目前，臨床多采用3枚空心釘?shù)墓潭ㄊ侄螌?duì)中青年股骨頸發(fā)生骨折病人進(jìn)行治療，該方式亦為臨床骨科公認(rèn)的較為安全、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)，術(shù)后大多數(shù)病人的髖關(guān)節(jié)功能得以快速恢復(fù)[8-9]。然而，股骨頸骨折空心釘內(nèi)的排列形式仍存在一定爭(zhēng)議。

股骨頸發(fā)生骨折的病人實(shí)施空心釘固定需遵從相互平行的方式，即空心釘應(yīng)與股骨頸軸線(xiàn)保持平行，且各個(gè)空心釘間相互平行，釘?shù)捻敹颂幱诠晒穷^的軟骨下方0.5 cm，使3枚空心釘維持較好的穩(wěn)定性，發(fā)揮對(duì)抗剪切和扭轉(zhuǎn)的效果[10-12]。倒三角置釘固定主要是在三根空心釘互相平行的基礎(chǔ)上盡量貼近骨皮質(zhì)，空心釘越貼邊骨皮質(zhì)，骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性越高，更符合生物力學(xué)原則，但該術(shù)式的操作難度較高[13-14]。此外，股骨頸骨折通常需盡早進(jìn)行復(fù)位固定，患者入院后的急診手術(shù)多由資歷較淺的住院醫(yī)師完成，難以一次性成功置入三枚倒三角空心釘。本研究中，A組手術(shù)時(shí)間短于B組，且透視次數(shù)少于B組(P<0.05)，這可能是由于常規(guī)平行置釘?shù)牟僮麟y度低于倒三角置釘固定，大多可一次性完成，與既往研究結(jié)論一致[15-16]。

股骨頸發(fā)生骨折時(shí)股骨頭位置血供損傷，且多由骨折移位引起，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭壞死，因此早期的骨折復(fù)位，需恢復(fù)股骨頭區(qū)域的血液供應(yīng)，降低股骨頭壞死和骨折后無(wú)法愈合的概率[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)A組股骨頭壞死率低于B組，而骨折骨性愈合率方面高于B組(P<0.05)，說(shuō)明平行置釘手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)更好。究其原因可能是：平行置釘更容易，術(shù)中無(wú)需因?yàn)槁葆斘恢貌患讯磸?fù)調(diào)整克氏針，減少透視的次數(shù)。反復(fù)調(diào)整克氏針破壞骨折斷端穩(wěn)定性，易造成旋股外側(cè)位置的動(dòng)脈發(fā)生損傷、破壞股骨頭血供，引發(fā)股骨頭壞死。尤其是部分女性患者股骨頸細(xì)小，倒三角置釘?shù)目臻g不足，更易造成股骨頭血供障礙[19-20]。此外，本研究顯示兩組術(shù)后兩年的關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及退釘率差異不明顯，表明平行置釘和倒三角置釘兩種術(shù)式治療中青年股骨頸骨折均具有較好的臨床療效。

綜上所述，常規(guī)平行置釘治療中青年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和術(shù)后股骨頭壞死情況均優(yōu)于倒三角置釘，值得臨床推廣使用。