血栓通注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床療效

相自越，王虹強(qiáng)，王莎，周勇，陳文娟，朱文迪

(1.蘭州市第二人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州 730000；2.慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院眼科，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)由靜脈壁原發(fā)性炎癥或退化性疾病、高凝狀態(tài)、動(dòng)脈壓迫等引起[1]，患病率逐年上升，黃斑水腫(macular edema，ME)是其常見(jiàn)并發(fā)癥，在RVO患者中發(fā)生率高達(dá)46.7%，可直接損害患者的視力，嚴(yán)重者甚至失明[2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接的蛋白含量，增加血管通透性，引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化[3]。既往已有研究[4]表明，抗VEGF藥物可明顯抑制脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)形成，促進(jìn)CNV的萎縮和消退，但藥物價(jià)格昂貴，且存在復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定等弊端。中醫(yī)在整體觀和辯證論治指導(dǎo)下，提出RVO-ME應(yīng)血水同治[5]。血栓通注射液主要成分為三七總皂苷，具有活血祛瘀的功效。本研究擬探討血栓通注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合抗VEGF治療RVO-ME的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月至2021年6月蘭州市第二人民醫(yī)院診治的60例(60眼)RVO-ME患者，根據(jù)治療方式不同分為治療組和對(duì)照組，每組各30例(30眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RVO-ME相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者主訴存在視力降低或視物變形，眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)可見(jiàn)血管管壁滲漏、黃斑區(qū)彌漫性熒光素積存等，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜海綿樣腫脹、囊性水腫等；(2)RVO病程在1年以內(nèi)；(3)患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重白內(nèi)障、角膜白斑、玻璃體積血等其他眼部病變者；(2)有眼內(nèi)手術(shù)史；(3)近3個(gè)月內(nèi)接受了黃斑激光或其他干預(yù)治療者；(4)合并心肌梗死或腦梗死病史等嚴(yán)重全身性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組年齡、性別、疾病類型、病程及患病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組患者入院后均進(jìn)行血糖、血壓檢測(cè)，由眼科醫(yī)生進(jìn)行視力、驗(yàn)光、眼壓、眼底常規(guī)檢查、OCT黃斑區(qū)掃描檢查、FFA檢查。給予玻璃體腔抗VEGF藥物注射1次。治療組給予玻璃體腔抗VEGF藥物注射1次(同對(duì)照組)+眼部血栓通注射液(廣西梧州制藥)直流電離子導(dǎo)入治療；血栓通注射液100 mg加入注射用水3 mL溶液，直流電離子導(dǎo)入方法，使用多功能離子導(dǎo)入治療儀(西安華亞)導(dǎo)入，取兩塊醫(yī)用紗布，一塊浸滿中藥液，覆蓋在患者雙眼上，另一塊浸滿生理鹽水，置于患者的合谷穴(左右手依次交替)；電壓0.3～1.5V，電流0.5～0.8 mA，根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)度，20 min/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療兩周。

1.3 療效評(píng)估

參照文獻(xiàn)方法評(píng)估治療效果[7]，患者視力增加超過(guò)14個(gè)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，EDTRS)字母，黃斑厚度恢復(fù)正?；驕p少≥50%為顯效；視力增加5～14個(gè)字母，黃斑厚度減少25%～50%為有效；視力增加低于5個(gè)字母或降低，黃斑厚度減少低于25%或繼續(xù)加重為無(wú)效?？傮w有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：于治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月，采用新版國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)患者BCVA值。(2)眼壓：于治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月，采用非接觸式眼壓計(jì)(韓國(guó)HUVITZ)檢測(cè)患者眼壓變化。(3)眼底檢查：于治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行FFA檢查，觀察治療前后患者黃斑區(qū)熒光素滲漏情況，其中將無(wú)明顯增強(qiáng)、擴(kuò)散定義為滲漏消失；熒光素減少≥2個(gè)象限定義為滲漏縮小，熒光素?zé)o明顯減少為無(wú)變化[8]。(4)OCT檢查：于治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行OCT檢查，觀察黃斑區(qū)中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組顯效率、有效率、總有效率分別為60.00%(18/30)、36.67%(11/30)、96.67%(29/30)，均高于對(duì)照組[46.67% (14/30)、33.33% (10/30)、80.00% (24/30)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)。

2.2 兩組患者BCVA值比較

兩組患者治療前、治療1周BCVA值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月、2個(gè)月后，治療組BCVA值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BCVA值比較

2.3 兩組患者眼壓比較

治療前，兩組患者眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、1個(gè)月及2個(gè)月后，治療組眼壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者眼壓比較

2.4 兩組患者眼底檢查結(jié)果比較

治療1周、1個(gè)月，兩組患者眼底檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)月，治療組滲漏消失率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者眼底檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.5 兩組患者OCT檢查結(jié)果比較

治療前、治療1周，兩組患者CRT值以及CMT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月、2個(gè)月后，治療組患者CRT值、CMT值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者OCT檢查結(jié)果比較

3 討論

ME是引起RVO患者低視力或致盲的嚴(yán)重并發(fā)癥，其機(jī)制是因靜脈阻塞導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障受到損壞，致使局部出現(xiàn)VEGF高表達(dá)，增加視網(wǎng)膜滲透性，液體在視網(wǎng)膜組織中積聚形成ME[9]?，F(xiàn)代治療主要圍繞抗VEGF藥物以及激光治療，其中激光治療因不能提高視力，且會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜組織、視細(xì)胞造成損傷，目前仍以抗VEGF藥物為首要手段。但若多次給予玻璃體腔注射，可能會(huì)增加患者眼內(nèi)發(fā)炎風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床仍在積極探索更優(yōu)的治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為RVO屬于“暴盲”范疇，因血絡(luò)阻塞血行不暢、溢于脈外，形成濕濁所致；黃斑色黃而居中，辨證屬脾，其發(fā)生多與脾失健運(yùn)有關(guān)。故對(duì)于RVO-ME，病因以脈絡(luò)瘀阻、瘀血內(nèi)停、津行不暢、水濕積聚為主，治療當(dāng)以活血化瘀為主線[10]。血栓通注射液是目前治療腦血管、眼底病以及其他血管性疾病較為成熟的中藥制劑，具有活血祛瘀、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)的作用[11]。方中三七皂苷為主要成分，可促機(jī)體纖溶、抗血小板聚集、抑制促血小板聚集的活性物質(zhì)釋放、增加局部靜脈血流量、降低血管通透性等[12]。目前，臨床已將血栓通應(yīng)用于眼部疾病的輔助治療中[13]，對(duì)于RVO-ME患者的治療效果也有部分研究，但多以復(fù)方膠囊或靜脈注射的形式給藥，結(jié)果均顯示可提高治療效果[14]。相比于既往研究，本研究采用注射液離子導(dǎo)入的方式給藥，結(jié)果顯示血栓通注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合抗VEGF藥物可提高RVO-ME患者的治療有效率。究其原因可能除與血栓通以及抗VEGF藥物的協(xié)同作用有關(guān)外，還與離子導(dǎo)入的給藥方式有關(guān)，離子導(dǎo)入相比口服、靜脈注射作用時(shí)間更長(zhǎng)，可在病灶部位保持長(zhǎng)時(shí)間的高藥物濃度，促進(jìn)藥物局部吸收，提高活血祛瘀效果[15]。本研究將聯(lián)合治療的視力與單一療法的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)血栓通注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合抗VEGF藥物對(duì)RVO-ME患者視力以及黃斑水腫的改善效果更好。分析其原因可能為：抗VEGF藥物可下調(diào)局部VEGF水平，提高視力；黃斑部病變與氣血津液運(yùn)行失暢相關(guān)，而三七總皂苷可活血化瘀，改善血液環(huán)境和內(nèi)環(huán)境，同時(shí)還可保護(hù)組織抗氧化能力，防止腎損害，腎主水，從而促使黃斑部位氣血津液運(yùn)行暢達(dá)。另外，血栓通可通過(guò)促進(jìn)纖維蛋白原溶解，降低血液黏稠度，與抗VEGF聯(lián)用發(fā)揮較好的協(xié)同作用。雖然抗VEGF藥物對(duì)RVO-ME患者視覺(jué)功能的提高效果較理想，但注射后誘導(dǎo)的眼壓升高副作用較明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合血栓通治療后，可有效緩解患者眼壓升高現(xiàn)象，這可能是由于眼壓升高多與房水外流阻塞通道，在患者眼內(nèi)積聚所致[16]，而血栓通對(duì)微血管管徑的收縮以及血流速度減慢具有明顯的改善作用，從而達(dá)到改善視神經(jīng)微循環(huán)以及缺血缺氧狀態(tài)作用，進(jìn)而防止眼壓升高。此外，本研究也存在明顯的局限性，納入病例數(shù)及隨訪時(shí)間均較少，缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期效果的隨訪研究，同時(shí)對(duì)于RVO-ME治療的觀察指標(biāo)較少，不足以全面反映其療效，故仍有待進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究論證。

綜上所述，與單獨(dú)使用抗VEGF藥物相比，血栓通注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合抗VEGF藥物治療RVO-ME的效果更好，可有效改善患者視力以及黃斑水腫情況，并減少眼壓升高現(xiàn)象。