食管癌患者微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療的有效性與可行性評(píng)價(jià)

蘇文中

（安陽市腫瘤醫(yī)院 胸三科，河南 安陽 455000）

食管癌是一種病死率極高的惡性腫瘤，全球每年大約有一半以上的新發(fā)食管癌患者來自我們國家，其發(fā)病率范圍達(dá)到驚人的1%～2%［1-2］。在所有治療食管癌的臨床實(shí)踐中，根治性的手術(shù)手段往往是最佳的選擇，該方法不僅包括對(duì)相關(guān)區(qū)域性的淋巴結(jié)進(jìn)行引流清掃，還包括對(duì)癌變組織的徹底根除，從而達(dá)到改善食管癌病人的生命周期和生活質(zhì)量的目的。隨著胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的使用以及微創(chuàng)食管癌根治術(shù)（MIE）的發(fā)展，MIE成為新一代治療食管癌的優(yōu)秀臨床實(shí)踐之一［3］。本篇研究對(duì)2018 年3 月至2020 年3 月接受根治手術(shù)的100 例Ⅱ期和Ⅲ期食管癌病人的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行了回顧性分析，以淋巴結(jié)的引流清掃效果和初期臨床術(shù)后并發(fā)癥等作為指標(biāo)，分析比較微創(chuàng)食管癌根治術(shù)與開放性切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，從而探討微創(chuàng)食管切除術(shù)的療效及對(duì)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月在安陽市腫瘤醫(yī)院接受根治手術(shù)的Ⅱ期和Ⅲ期食管癌患者作為研究對(duì)象，將胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行切除手術(shù)的患者設(shè)為觀察組（n=46），將實(shí)行傳統(tǒng)開放性切除手術(shù)的患者設(shè)為對(duì)照組（n=54）。兩組手術(shù)前胃鏡病理活檢均為食管上皮麟狀細(xì)胞癌變，但沒有各組區(qū)域性淋巴結(jié)腫大和其他組織器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。安排同一科室同組的醫(yī)生實(shí)行手術(shù)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)之前經(jīng)過胸部CT 掃描、胃部鏡檢和病理活檢得以證實(shí)為胸部食管癌的患者；②手術(shù)之前的重要器官如心臟和肺部等其功能檢查無異常，且在此次研究前未進(jìn)行過任何胸腔內(nèi)切除手術(shù)；③治療食管癌之前沒有接受過任何放射性治療手術(shù)；④患者愿意參與本研究并積極配合治療及護(hù)理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟以及肺部功能檢查有手術(shù)禁忌的患者；②除食管癌外還存在其他部位的惡性腫瘤病變；③伴精神性疾病或依從性較低的病人。

1.3 研究方法

兩組患者均通過給口腔氣管插管并行單肺通氣的方式實(shí)行全身性麻醉。在手術(shù)之前，所有病人的各項(xiàng)指標(biāo)包括消化道暢通程度、呼吸道清理程度以及輔助性化驗(yàn)結(jié)果等準(zhǔn)備均已達(dá)到要求且相似，手術(shù)過程中保持對(duì)心率和血氧飽和度等體征的持續(xù)觀察和記錄。

觀察組：采取左側(cè)臥位，右側(cè)腋前線第6 肋間進(jìn)鏡，右側(cè)腋前線第3 肋間主操作孔，右腋中線第8 肋間副操作孔，右側(cè)腋后線第6 肋間副操作孔，顯露術(shù)野探查腫瘤用超聲刀及電鉤游離食管至胸頂，探查并清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁隆突下瘤旁，食管旁下肺韌帶雙側(cè)旁淋巴結(jié)，關(guān)胸平取臥位，左頸斜切口游離食管并切斷，取臍下1 cm 置入穿刺器，人工氣腹后置入腔鏡，探查腹腔，用超聲刀游離胃清掃胃左腹腔動(dòng)脈及賁門旁淋巴結(jié)，制作管狀胃，行食管胃左頸吻合術(shù)。

對(duì)照組：置患者左側(cè)臥位，取右前外第5 肋間進(jìn)胸，探查胸腔情況，探查腫瘤及淋巴結(jié)，用超聲刀游離食管至胸頂，T8 水平結(jié)扎胸導(dǎo)管，清掃食管旁隆突下，下肺韌帶旁雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，關(guān)胸置患者平臥位，上腹正中切口開腹，探查腹腔情況，用超聲刀游離胃，清掃賁門旁，胃左動(dòng)脈旁腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，制作管狀胃，行食管胃左頸吻合術(shù)。

兩組患者均在術(shù)中置入胃管，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后均預(yù)防應(yīng)用抗生素，呼吸道霧化、止痛、止酸、行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第六天吻合口造影無異常后開始進(jìn)流食，逐步過渡到半流飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)過程中的常規(guī)性指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②淋巴結(jié)清掃數(shù)目；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括心律失常、胃排空障礙、肺部感染等功能性并發(fā)癥，以及喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、吻合口漏、吻合口狹窄等技術(shù)性并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25,P75）］表示，比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中情況比較

無論是術(shù)中出血量還是手術(shù)時(shí)間，對(duì)照組的數(shù)值均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)中情況比較（± s）

表1 兩組手術(shù)中情況比較（± s）

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

所有食管癌病人的手術(shù)完成度均達(dá)到預(yù)期，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（第8 版），對(duì)患者的所有標(biāo)本進(jìn)行病理性活檢，從總淋巴結(jié)清掃數(shù)目來說，觀察組的數(shù)值較對(duì)照組更高（P＜0.05）。再分別從上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁、腹腔動(dòng)脈旁等區(qū)域淋巴結(jié)的清掃數(shù)目來看，觀察組的數(shù)值也顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其他區(qū)域如隆突下、癌旁、賁門旁和胃左動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無差異（P＞0.05）。一至三年后報(bào)告隨訪結(jié)果，失訪人數(shù)一共為3 人（3.0%）。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較（枚）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

從術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率來說，觀察組的數(shù)值（13.04%）較對(duì)照組的數(shù)值（24.07%）更低（P＜0.05）。從兩組功能性并發(fā)癥的發(fā)生率來看，觀察組的心律失常和肺部感染數(shù)值均小于對(duì)照組（P＜0.05）。從兩組技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生率來看，觀察組的喉返神經(jīng)損傷數(shù)值要小于對(duì)照組（P＜0.05）。其他指標(biāo)的數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

截至2020 年，我國食管癌的發(fā)病率和死亡率依然處于惡性腫瘤的高位，其每年的新發(fā)病例人數(shù)高達(dá)30 萬［4］。從目前的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，作為主要治療手段的開放性根除手術(shù)存在較高的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率［5］。盡管目前對(duì)微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的安全性能和治療效果的報(bào)道不夠全面，但是尋求副作用小和預(yù)后良好的手術(shù)治療方法已經(jīng)迫在眉睫［6-7］。

有研究指出，保障食管癌病人基本生存效益的最低淋巴結(jié)清掃數(shù)目為17 枚，因?yàn)檫@是影響患者預(yù)后好壞的獨(dú)立因素之一，而微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在此方面的表現(xiàn)最為明顯。通過分析本次研究結(jié)果可看出，以總淋巴結(jié)清掃數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的數(shù)值（26.3±7.7）較對(duì)照組的數(shù)值（20.6±8.2）更高。其原因有兩點(diǎn)：一是胸腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野的放大效果，使得腹腔深處及縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的手術(shù)實(shí)施更為順利；二是微創(chuàng)食管癌根治術(shù)能夠精準(zhǔn)地在屏幕上顯示出神經(jīng)和血管等網(wǎng)絡(luò)的走向，大面積清掃特殊位置的喉返神經(jīng)旁區(qū)域淋巴結(jié)，以減少損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而加強(qiáng)對(duì)筋膜間隙的把握程度，同時(shí)清掃血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)。除此之外，MIE 對(duì)于胸腹腔內(nèi)窺鏡下的組織解剖結(jié)構(gòu)也有很好的展現(xiàn)，同時(shí)能夠創(chuàng)建與腹腔動(dòng)脈相鄰血管的“骨架”，并實(shí)現(xiàn)這些深部淋巴結(jié)的完全清除［8-10］。

術(shù)后并發(fā)癥是微創(chuàng)食管癌根治術(shù)安全性的重要評(píng)估指標(biāo)之一，其主要內(nèi)容包括左右喉返神經(jīng)損傷例數(shù)和程度等。因而從術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率來說，觀察組的數(shù)值（13.04%）較對(duì)照組的數(shù)值（24.07%）更低（P＜0.05），并且從兩組功能性并發(fā)癥的發(fā)生率來看，觀察組的心律失常和肺部感染數(shù)值均小于對(duì)照組（P＜0.05）。造成這些差異的主要因素在于開放性切除手術(shù)影響了胸腔或腹腔的呼吸運(yùn)動(dòng)，造成相應(yīng)部位損傷的不可逆性。不僅如此，為了增大患者的后縱隔暴露面積，開放性切除手術(shù)往往需要強(qiáng)制性牽拉胸腔部器官和組織，進(jìn)而導(dǎo)致患者組織萎陷不張并發(fā)各種感染性損害［11-12］；傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式還可以造成血流回量減少和心律不齊等問題，其原因在于對(duì)心臟及下腔靜脈的壓迫。實(shí)行MIE 的胸腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合觀察，可以準(zhǔn)確操作病變部位，減少對(duì)胸腔器官和組織的擠壓或牽拉，加強(qiáng)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)和自由度，有利于預(yù)后恢復(fù)。但值得注意的是，位于胸部的喉返神經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)食管癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移效率高達(dá)39.45%，這往往是導(dǎo)致手術(shù)后嘶啞嗆咳等并發(fā)癥的原因之一，同時(shí)食管癌切除術(shù)的一大難題之一是喉返神經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)變化較為頻繁［13-15］。借助胸腹腔鏡聯(lián)合使用，可以很明顯地觀察到神經(jīng)和氣管網(wǎng)絡(luò)的走向。使用超聲刀清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)并明確其起始部位后，要注意對(duì)特定區(qū)域神經(jīng)外膜的格外保護(hù)和時(shí)間的把握，以免損傷微血管或趨熱效應(yīng)的發(fā)生而導(dǎo)致神經(jīng)性缺血。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放性切除手術(shù)比較，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果更明顯，部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率更低。尤其是對(duì)于功能性和技術(shù)性并發(fā)癥的病人來說。因此，MIE 對(duì)Ⅱ期和Ⅲ期食管病人安全性和臨床療效更高。