自制囊腫引流管治療巨大下頜骨囊性病變的臨床療效及應(yīng)用體會(huì)

丁紅忠

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院口腔科，安徽 巢湖 238000）

頜骨囊性病變是口腔頜面外科常見(jiàn)疾病，對(duì)于巨大下頜骨囊性病變，臨床上處理比較棘手，常規(guī)保守治療常無(wú)法根治，且復(fù)發(fā)率高，多數(shù)病例在迫不得已的情況下只能經(jīng)口外手術(shù)入路行刮治術(shù)甚至是選擇將頜骨切除，使患者相關(guān)功能和面部外形受到很大影響。 近年來(lái)，大多學(xué)者傾向于對(duì)巨大頜骨囊性病變先行開(kāi)窗減壓治療再行二期刮治手術(shù)，取得了顯著療效。 我科自2008 年開(kāi)始用自制囊腫引流管開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨大型囊性病變，取得了較好的療效。 現(xiàn)將相關(guān)病例資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008 年1 月—2015 年12 月間我院收治入院未曾治療的下頜骨巨大囊性病變患者共12 例，經(jīng)病理確診為牙源性角化囊性瘤8 例、成釉細(xì)胞瘤3 例、含牙囊腫1 例。 年齡l4～64 歲，平均年齡31 歲，男女比例為2∶1。 頜骨全景片示囊腫直徑為5.0～11.0 cm， 平均7.0 cm；8 例呈單房型影像，4 例呈多房型；下頜體4 例、下頜支+下頜體6 例、下頜支1 例、雙側(cè)下頜骨1 例。

1.2 治療方法

通過(guò)自制囊腫引流管對(duì)下頜骨巨大囊性病變進(jìn)行引流，定期觀察囊腔體積變化、下牙槽神經(jīng)管是否恢復(fù)，給予二期囊腫刮治手術(shù)。

1.2.1 一期開(kāi)窗減壓術(shù) 術(shù)前根據(jù)X 線片應(yīng)用自凝牙托粉制作中空式囊腫引流管， 內(nèi)徑不小于5 mm，呈“T”形，并在孔緣打孔便于結(jié)扎絲穿過(guò)，長(zhǎng)約1.5~2.0 cm，消毒后術(shù)中備用。全麻或局麻下采用口內(nèi)切口，開(kāi)窗口的選擇有2 種方法：①在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)切透黏骨膜， 顯露病變區(qū)， 切除2.0 cm×2.0 cm囊腫表面骨皮質(zhì)和附著的囊壁送病理檢驗(yàn)，引流出囊液，用3%過(guò)氧化氫溶液+0.9%氯化鈉溶液交替沖洗囊腔，于開(kāi)窗口置入術(shù)前制作的囊腫引流管；②拔除病變累及且牙根吸收的牙齒，擴(kuò)大牙槽窩并直達(dá)下方病變區(qū)后，暴露下方囊壁，由此開(kāi)窗置管。 將結(jié)扎絲穿過(guò)引流管術(shù)前制備孔并將其固定于鄰近牙頸部，如為無(wú)牙頜可拉攏縫合切口周?chē)つ?，由于引流管設(shè)計(jì)為“T”形，故后期不易脫出。 所有病例于術(shù)后1 周進(jìn)行沖洗，同時(shí)佩戴引流管塞（佩戴的目的在于預(yù)防食物進(jìn)入囊腔）。 囑患者每日自行沖洗囊腔，術(shù)后每1～3 個(gè)月行定期隨訪，隨訪至囊腔縮小及下牙槽神經(jīng)管外形恢復(fù)。 引流管、引流管塞及患者口內(nèi)佩戴圖見(jiàn)圖1。

圖1 囊腫引流管及引流管塞Figure 1 Homemade cyst drainage tube and plug of the tube

1.2.2 二期囊腫刮治手術(shù) 如囊腔縮小超過(guò)3/4 且X 線片提示重要解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管外形已恢復(fù)或連續(xù)引流3~6 個(gè)月囊腔影像無(wú)明顯變化時(shí)，則可行二期囊腫刮除術(shù)，術(shù)中可用電鉆進(jìn)一步磨削骨壁以減小復(fù)發(fā)可能， 術(shù)中刮除囊壁送病理檢查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查X 線片，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后頜骨全景片，分析囊腫骨質(zhì)修復(fù)情況、囊腫直徑變化情況。 顯效：囊腔直徑縮小大于3/4，或囊腔基本消失；有效：囊腔直徑縮小大于1/3；無(wú)效：囊腔直徑縮小小于1/3 或無(wú)明顯變化。 有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)，無(wú)效率=無(wú)效/總例數(shù)。

2 結(jié)果

行開(kāi)窗減壓術(shù)后3~6 個(gè)月，患者面部病變區(qū)骨膨隆有所消退，最終顏面雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。 開(kāi)窗術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查全景片顯示囊腔內(nèi)有骨質(zhì)再生改建，每隔3~6 個(gè)月復(fù)查頜骨全景片， 經(jīng)過(guò)6~18 個(gè)月的連續(xù)觀察，囊腔逐漸縮小并向開(kāi)窗口退縮，頜骨骨小梁改建清晰穩(wěn)定，被囊腔擠壓移位的下牙槽神經(jīng)管外形恢復(fù)。 開(kāi)窗減壓期維持6～20 個(gè)月， 有效率達(dá)100%， 二期手術(shù)時(shí)囊腫直徑為1.5~3.0 cm， 平均2.0 cm。 12 例均行二期囊腫刮除術(shù)，其中1 例成釉細(xì)胞瘤囊腔黏膜活檢示正常上皮， 其余11 例行二期囊腫刮除時(shí)充分磨除囊壁周?chē)琴|(zhì)，術(shù)后病理結(jié)果與第1 次開(kāi)窗術(shù)后病理結(jié)果相同。 本組資料隨訪期為12~60 個(gè)月，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者男性，漢族，42 歲，左下頜骨巨大多囊性腫物，于我院行開(kāi)窗減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理診斷為成釉細(xì)胞瘤，開(kāi)窗引流術(shù)后12 個(gè)月行二期刮治術(shù)，病理結(jié)果提示正常上皮，臨床隨訪60 個(gè)月。 術(shù)前與術(shù)后影像見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例Figure 2 A typical case

4 討論

4.1 下頜骨巨大囊性病變治療方法的選擇

下頜骨巨大囊性病變的治療在臨床上頗為棘手，目前最常用的方法是局部囊腫刮除，磨除周?chē)糠止潜诓⒂檬克峄駽arnoy 液等化學(xué)試劑處理骨面。 單純含牙囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)概率較低，但角化囊性瘤、壁性成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高。 以角化囊性瘤為例，Morgan 等[1]的資料顯示，單純角化囊性瘤刮除的復(fù)發(fā)率為54.5%， 磨除周?chē)琴|(zhì)加Carnoy 液處理的復(fù)發(fā)率為18.2%。 下頜骨巨大囊性病變?nèi)缃腔倚粤觥⒑滥夷[可累及喙突、髁狀突頸部、下牙槽神經(jīng)管等，經(jīng)口內(nèi)入路的方法難以在清晰視野下將腫物刮除，而經(jīng)口外頜下入路存在損傷面神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)及頦神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后留下的頜下切口瘢痕影響美觀。

開(kāi)窗減壓術(shù)或袋形術(shù)早在20 世紀(jì)70 年代就已開(kāi)始應(yīng)用[2]，但應(yīng)用范圍局限。 其原理是在囊性病變表面開(kāi)窗，去除部分骨質(zhì)及囊壁，引流出囊液，制作阻塞器，保持引流口通暢，使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡。 在頜骨功能活動(dòng)狀態(tài)下，頜骨形態(tài)改建，骨質(zhì)再生，囊腔逐漸減小。 結(jié)合本組資料，我們認(rèn)為減壓術(shù)特別適用于頜骨巨大型囊性病變，其可以明顯縮小病變范圍，保存頜骨的形態(tài)和功能，且復(fù)發(fā)率低[3]。 國(guó)內(nèi)有資料顯示，應(yīng)用開(kāi)窗減壓術(shù)治療下頜骨巨大角化囊性瘤的有效率達(dá)91.8%[4]。

4.2 囊腫引流管的制作

本組患者均采用自凝牙托粉（甲基丙烯酸甲酯）制作中空式囊腫引流管，內(nèi)徑不小于5 mm，呈“T”形，長(zhǎng)約1.5~2.0 cm，以能夠達(dá)到囊腔即可，使“T”形略長(zhǎng)的邊緣一邊與牙齦平齊且不干擾咬合，其余及另外一邊短邊置于囊腔內(nèi)， 以防止后期自行脫出。在平牙齦端孔緣打孔并用結(jié)扎絲穿過(guò)，將其固定于鄰牙。12 例患者囊腫引流管均未脫出。 平時(shí)配以囊腫引流管塞，起封閉囊腫引流管的作用，以減少食物碎屑進(jìn)入囊腔的可能性，沖洗時(shí)僅需取出囊腫引流管塞，方便沖洗。 “T”形囊腫引流管制作簡(jiǎn)單，術(shù)中即可置入，且效果穩(wěn)定，患者沖洗方便，異物感小。 我們?cè)鴩L試用其他材料作為引流管，比較后發(fā)現(xiàn)，自凝牙托粉具有制作方便、便于調(diào)磨改形、不易分解等優(yōu)點(diǎn)。 與傳統(tǒng)開(kāi)窗術(shù)常用的卡環(huán)義齒型囊腫塞比較，我們應(yīng)用的囊腫塞制作簡(jiǎn)單，不受就位道的限制；與直接塑形式無(wú)引流孔囊腫塞比較，其優(yōu)點(diǎn)是可以高度拋光，不易脫落。

已有研究提示， 經(jīng)過(guò)開(kāi)窗減壓長(zhǎng)期沖洗后，角化囊性瘤上皮細(xì)胞生物學(xué)行為特征可能發(fā)生改變，囊壁內(nèi)子囊減少[5]。 開(kāi)窗減壓治療因?yàn)楦淖兞四覂?nèi)環(huán)境，使囊內(nèi)壓消除，囊壁骨吸收物質(zhì)減少或消除，囊腫襯里上皮發(fā)生改變，可以達(dá)到縮小囊腫、骨質(zhì)重建的效果[6]。

4.3 開(kāi)窗減壓術(shù)的注意事項(xiàng)

第一、開(kāi)窗口的部位決定了后期引流管擺放的位置，要求能夠較長(zhǎng)時(shí)間保持引流通暢且要便于沖洗、無(wú)咬合干擾，可選擇在口內(nèi)骨質(zhì)薄弱區(qū)，也可拔除牙根截?cái)嘈晕铡?無(wú)保留價(jià)值的病灶累及牙，并修整拔牙窩周?chē)琴|(zhì)，將其作為開(kāi)窗口。

第二、術(shù)中去除開(kāi)窗口的骨壁和囊壁時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)其余囊壁的完整性， 將窗口邊緣囊壁與黏膜相對(duì)縫合避免囊壁內(nèi)卷影響引流效果。 病變?nèi)绻忻黠@的房間隔，應(yīng)予以去除，以形成一個(gè)完整的囊腔。

第三、在下頜骨巨大角化囊性瘤病變引流過(guò)程中， 置入引流管之前應(yīng)盡可能先沖洗去除角化物，否則后期有因?yàn)榇髩K角化物脫落堵塞引流管及繼發(fā)感染的可能。

4.4 開(kāi)窗減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

開(kāi)窗減壓術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)在于能有效保存頜骨的形態(tài)和功能。 行減壓術(shù)后，病灶范圍縮小，牙根區(qū)骨質(zhì)多數(shù)都能恢復(fù)，因此可以避免拔牙，盡最大可能保留患者自體頜骨；由于開(kāi)窗減壓術(shù)后下牙槽神經(jīng)管外形已恢復(fù)，二期術(shù)中避免了下牙槽神經(jīng)血管束的損傷，能最大限度地保留頜骨的組織結(jié)構(gòu)。 開(kāi)窗減壓術(shù)的缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，需定期隨訪，需要患者及家屬配合堅(jiān)持囊腔沖洗，并行二期手術(shù)。

綜上所述， 我們自制的囊腫引流管制作簡(jiǎn)便、異物感小，引流效果穩(wěn)定，應(yīng)用在開(kāi)窗減壓術(shù)中治療下頜骨巨大囊性病變有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，是一種較理想的微創(chuàng)治療方法。